生产安全事故发生情况告知书
昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站：
根据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）第五条规定：“近一年发生过生产安全事故的施工企业承接的工程项目应当增加抽查次数”。鉴于此，本公司特告知你单位如下事项：
我公司在近一年内所有在建的工程项目中：
□未发生过生产安全责任事故。
□ 年 月，我公司在 工程项目，发生 生产安全责任事故。
我公司郑重承诺：上述提交的告知书真实有效，如有虚假我公司自愿承担一切责任。
施工单位（全称、公章）：
法人代表（签章）：
年 月 日
备注：1、未发生、发生安全生产事故请在□内打斜杠确认；2，如 近一年内企业发生过多起安全生产责任事故，请填写最高等级的安全事故。例“XXX年XX月我公司在 某省某市某某工程项目发生X人死亡的XX（类别，如高处坠落等）生产安全责任事故。”
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