为规范临床病历书写，提高病历质量，加强医疗核心制度的落实，持续提高医疗质量，保障医疗安全，决定在全院开展优秀病历评选活动，特制定本方案。
一、指导思想
通过医院优秀病历评选活动，调动医务人员病历书写的积极性，规范医疗服务行为，持续提高病历书写质量，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、评选范围、时间
全院各临床科室、各级医师（包括新进未取得执业资格证的临床医生）书写的住院病历。每年6月、12月各组织一次。6月评选当年1-6月的出院病历，12月评选当年7-12月的出院病历。
三、组织管理
组 长：XX
成 员：XX
评 委：医院病历质量检查专家组成员
质量控制科负责具体实施，制定活动方案，组织专家开展病历评选相关工作。
四、活动内容
（一）评选标准：《病历书写基本规范》《病历书写基本规范实施细则》《住院病历质量评价标准》《住院病案首页数据质量评分标准》《优秀病历评分标准》。
（二）参评病历：各临床科室主任负责筛选，择优上报，每科室推荐2份出院病历。推荐病历要求：住院时间不低于3天，外科病历必须为手术病历，病种为各科重点病种、单病种、代表性疾病、代表性手术、疑难危重、新开展手术病历等，由病历质量检查专家组裁定病历是否参与评选。
（三）评比方式：评比分成内科组、外科组。
每组各抽取3名病历检查专家，对每份参评病历进行评价，取平均分。评价病历按《住院病历质量评价标准》得分占70%，按《优秀病历评分标准》得分占30%。
（四）评选结果：内科组、外科组各评出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。
五、奖励
一等奖奖励1000元，二等奖奖励800元，三等奖奖励500元。
附件：优秀病历评分标准
优秀病历评分标准
一、基本条件（10分）：符合甲级病案书写规范要求，能反映本专业医疗技术水平和解决本专业疑难问题的能力，能反映医疗核心制度的贯彻落实情况。
二、入院录（15分）：
主诉：包括症状或体征及持续时间，20字内；
现病史：应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程；简要记述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程、主要检查及效果；
既往史、个人史、家族史：记录详细、齐全，传染病应有流行病史。
查体：一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，详细记录阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需；有专科或重点检查；
诊断：正确完整、依据充分、主次排列有序。
三、病程记录（50分）：重点突出，有分析、有措施，有效果观察；病情变化时有可能的原因分析和处理意见，有记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理；特殊检查和治疗当天、次日有重点记录，观察有无不良反应；及时向患者（或其授权人）交待病情及沟通，有记录（5分）。
1、首次病程记录（10分）：对重要病史及体征详细记录；一般病人鉴别诊断2个病种以上，危重、疑难病人鉴别诊断3个病种以上；诊疗计划内容具体、有针对性。
2、三级医师查房（5分）：
主任医师（副主任医师）查房解决疑难及危重症患者的处治，决定重大手术及特殊检查，能对鉴别诊断做具体分析，上级医师的指导作用能得到充分发挥；
主治医师首次查房记录入院后48小时内完成，负责病人的诊断、鉴别诊断、治疗计划、执行情况、疗效等；
住院医师重点观察新入院及危重病人，并及时分析各项检查结果，提出诊疗意见。
3、危重病人病程录（4分）：观察危重病人病情的注意事项明确、有针对性，危重病人病情变化原因分析具体，处理措施得当、有效；抢救方法正确。
4、疑难病例讨论记录（4分）：由科主任或副主任医师以上人员主持，疑难病例存在的问题深刻，存在一定的医疗技术难点；下一步的治疗方案具体详细、考虑全面、疗效明确。
5、死亡病例记录（4分）：能明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质，有具体的改进措施。
6、术前讨论记录（4分）：疑难、重大、三/四级手术由科主任组织术前讨论，明确手术适应症；对于术后并发症有清楚的认识，并制定了详细的防范处理预案；术前沟通充分，患方清楚了解手术风险，其它相关手术准备充分；麻醉方式选择恰当。
7、手术相关记录（10分）：手术记录应反映本类手术的复杂点、疑难点，要详细记录手术切口的部位，手术探查过程及发现，关键操作步骤，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
术后连续3天（含术后当日）病程记录应体现术后效果，详细记录生命体征、切口情况、引流情况、功能恢复情况及出现的问题、处理措施。
8、会诊记录（4分）：会诊、记录及时、规范，会诊质量较高，能反映相应级别的专科会诊医师的诊疗水平。
四、出院记录（10分）：包括主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。出院建议及带药应具体、合适。
五、知情同意书（10分）：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等；术中更改手术方案等有患者签名的同意书；特殊检查（治疗）同意书内容包括该项目名称、目的、可能出现的并发症、风险及患者签名、医师签名等。
六、辅助检查报告及时准确、完善，医嘱单书写规范（5分）。
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