附件1：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历封面
北京邦定美容整形外科门诊部
门 诊 病 历
〔式样〕
患者姓名(Name)：
性别(Gender)：
年龄(Age)：
住址(Address)：
药物过敏史(Drug allergy history)：
附件2：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号：
姓名 性别 诞生 年 月 日
婚姻状况 职业 诞生地 省〔市〕 县
国籍 民族 身份证号
通信地址：
联系
联系人姓名 联系人
首诊科别 首诊日期： 年 月 日 时 首诊医师 rs
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师 rs
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师 rs
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师 rs
附件3：病历记录
病历记录
就诊时刻： 年 月 日 时 病案号：
主 诉：
现病史：
既往史：外伤史□ 一、有 二、无
手术史□ 一、有 二、无
高血压病史：□ 一、有 二、无 心脏病史：□ 一、有 二、无
糖尿病史：□ 一、有 二、无
药物过敏史：□ 一、有 二、无(注明药物名称)
既往与本次就医相关疾病的医治史：□ 一、有 二、无
查 体：体温： ℃， 脉搏： 次/分， 呼吸： 次/分，
血压： mmHg。
一样情形：〔发育、营养等〕：
双肺呼吸音□ 一、正常 二、异样：
心脏：心率 次/分 心律：□ 一、正常 二、异样
病理性杂音：□ 一、无 二、有
腹部：□ 一、软，无压痛 二、有压痛
肝：□ 一、正常 二、异样 脾：□ 一、正常 二、异样
专科情形：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查：
初步诊断：
医治建议：
医师签名：
附件4：病历续页
word/media/image1.emf
附件5 ：门诊手术记录
门诊手术记录
姓 名
性别
年龄
病案号
手术日期：
年 月 日
手术时间
小时 分
术前诊断：
术后诊断
手术名称：
手术医师：
术者
一助
二助
器械护士
巡回护士
麻醉方式
麻醉医师
术中出血量
ml
手术过程:
术后医嘱：
医师签字：
附件6 ：门诊非手术医治记录
非手术医治记录
姓 名
性别
年龄
病案号
治疗日期：
年 月 日
治疗时间：
小时 分
治疗前诊断：
治疗内容
与方法：
治疗医师：
一助：
二助：
护士：
麻醉方式：
麻醉医师：
治疗过程:
医嘱：
医师签字：
附件7：护理记录单
word/media/image2.emf
附件8：体温记录
word/media/image3.emf
附件9：患者就医告知
患者就医告知
一、患者就医时须利用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系 等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院医治，应利用原病历和病历号，不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后成效比拟，均应按医疗要求拍照照片，此照片不做商业用途。
五、由于患者不利用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等显现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承当任何责任。
六、本医疗机构爱惜您的隐私权，对您提供的各类资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术成效、可能发生的并发症及后果。我机构将依照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。如您不睬解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。
患者或家眷履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。医患两边都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。
〔机构名称〕
我已阅读并明白得上述各项内容。
患者〔家眷〕签字： 年 月 日
附件10：手术知情同意书
手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进展手术止血、清理血肿等。
2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反响的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、其它
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件11：隆鼻术手术知情同意书
隆鼻术 手术知情同意书
科 别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
隆鼻术〔硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯， 〕
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进展手术止血、清理血肿等。
2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反响的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、鼻外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。
8、隆起后的鼻子软硬度和手感可能不同于正常鼻子。
9、置入鼻子的组织代用品存在一定活动度，不同于正常鼻子。
10、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件12：隆鼻术手术知情同意书
隆颏术 手术知情同意书
科 别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
隆颏术〔硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯， 〕
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进展手术止血、清理血肿等。
2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反响的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、颏外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。
8、可能对下唇外形和活动造成一定影响。
9、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件13：“重睑成形术〞手术知情同意书
重睑成形术 手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
重睑成形术
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血,血肿。 8、角膜暴露,溃疡。
2、感染,瘢痕形成。 9、线结外露,皮下囊肿(见于埋线法)。
3、瘢痕增生。 10、再次修整手术将延缓术后恢复的时间。
4、上睑外翻,凹陷。 11、外眦部不平整,猫耳形成。
5、上睑下垂。 12、双侧不对称。
6、重睑线变浅或消失(多见于埋线法)。 13、术后效果不满意。
7、除重睑线外,出现其他重睑皱褶。 14、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件14：“下睑袋切除术〞手术知情同意书
下睑袋切除术 手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
下睑袋术切除术
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血,血肿。 9、外眦部不平整,猫耳形成。
2、感染,瘢痕形成。 10、外眦角下垂。
3、瘢痕增生。 11、随年龄增长,睑袋会再次出现。
4、下睑外翻,凹陷,睑球别离。 12、下睑皱纹不能完全去除。
5、眶隔脂肪去除过多,过少。 13、双侧不对称。
6、泪道损伤,溢泪。 14、术后效果不满意。
7、睫毛脱落,排列不整。 15、其它。
8、角膜暴露,溃疡。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件15：“眉提升术〞手术知情同意书
眉提升术 手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
眉提升术
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血、血肿。
2、感染,瘢痕形成。
3、瘢痕增生。
4、双侧眉形不对称。
5、切口与眉毛之间的距离过大。
6、感觉麻木迟钝。
7、术后效果不满意。
8、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进展讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守标准,尽诊疗之责任,执行好此次手术,假设在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意承受贵机构的紧急抢救处置措施,并承当全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以到达最好的医疗效果。
同意手术。〔签字〕患者： 家属： 与患者关系：
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时
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