煤尘、煤矽尘和煤工尘肺

一、概 述

煤尘中含有5％以下游离二氧化硅的粉尘被称为单纯性煤尘。在生

产过程中长期吸入煤尘引起的尘肺称为煤肺。煤肺多见于煤矿采煤工、选

煤厂选煤工、煤球制造工、车站和码头煤炭装卸工

等工种。长期以来对煤尘能否引起煤肺问题，熟悉不全都。有人认为，煤

矿工人多因工种不固定，煤尘中所含二氧化硅的致病作用比煤尘更为重要，

所谓煤肺，实际上不过是一种轻型煤矽肺。但目前公认，长期吸入煤尘也

可以引起肺组织纤维化，并存在剂量—反响关系。煤肺发病工龄多在

20-30 年以上，病情进展缓慢，危害较轻。

在煤炭开采过程中，由于煤矿岩层含游离二氧化硅量有时可高达

40％以上，矿工作业工种调动频繁，故采矿工人所接触的粉尘多为煤矽混

合性粉尘。生产中长期吸入大量煤矽粉尘所引起的以肺纤维化为主的疾病，

称为煤矽肺：是煤矿工人尘肺的最常见的一种类型。发病工龄多在15-20

年左右，病变进展较快，危害较重。除此，煤矿工人还可罹患矽肺，多为

接触岩石的开拓建井工人，发病工龄10-l5 年，进展快，危害严峻。依据

卫生部等〔(87)卫防字第60 号]《职业病范围和职业病处理方法的规定》

中的规定，我国煤工尘肺是煤肺和煤矽肺的总称。

l972 年国际尘肺会议总结报告中提出：如肺内粉尘中游离二氧化硅

含量大于18％时，其病理形态转变为矽肺；小于18％时，则为煤工尘肺，

它既包括由纯煤尘引起的尘肺，又包括了由煤和岩石的混合粉尘引起的煤

矽肺以及肺部进展性大块纤维化。

二、病理转变

煤工尘肺的病理转变根本上是属于混合型。多兼有间质性充满性纤

维化型和结节型两者特征。主要病理转变：

(一)煤斑

煤斑是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变。虽非特异，但应列为

诊断的根底指标。肉眼观看呈灶状，黑色，直径2-5mm，圆或不规章形，

多在肺小叶间隔和胸膜交角处，表现为网状或条索状。镜下可见，有的相

邻肺泡腔肺泡管内布满煤尘细胞，肺泡间隔消逝，致使煤斑增大融合，局

部气腔扩大。煤尘及煤尘细胞沉积多在呼吸性细支气管以及其相应的小血

管围呈现出袖套状。有的煤斑与周缘的肺泡壁相连接，成为星芒状或蜘蛛

网状。煤斑四周有灶周性肺气肿。煤斑主要由煤尘颗粒、煤尘细胞、成纤

维细胞、网织纤维和少量的胶原纤维组成。

(二)肺气肿

煤工尘肺常见的灶周肺气肿有两种：其一是散在分布于煤斑旁扩大

气腔，为局限性肺气肿；其二是在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩

张的小气腔，居小叶中心，称为小叶中心型肺气肿，是煤工尘肺病理的又

一特征。镜检可见到呼吸性细支气管壁平滑肌及弹力纤维削减或消逝，从

而导致呼吸性细支气管扩张，引起肺气肿。假如病变进一步向肺泡管、肺

泡道及肺泡进展，涉及全小叶，即可引起全小叶肺气肿。此时临床上会消

失明显病症和呼吸功能损害，严峻时便可导致肺心病。

（三）煤矽结节

煤矽肺时消失煤矽结节，肉眼观看呈类圆形或不规章形，大小2-5MM

或略大，色黑、质实、肺切面上稍向外表凸起。镜下所见典型煤矽结节，

其中心部呈同心圆排列的胶原纤维有时发生透亮性变，之间有煤尘镇静，

其四周较宽的外壳中有大量煤尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶

原纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四周延长呈放射状。非典型

的煤矽结节组成成分与典型结节类同，只是无胶原纤维核心，纤维排列不

规章并较为松散。煤工尘肺病例，有时镜下可见矽结节，合并结核时，煤

矽结核结节。

(四)充满性纤维化。

在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支气管四周以及胸膜下，早期

大量煤尘沉积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘，随后纤维增生，间质增宽

变厚，晚期形成粗细不等的条索和充满性纤维网架，肺间质纤维增生。

(五)块状纤维化

大块纤维化或进展性块状纤维化，是晚期煤矽肺的一种表现。其直

径大于1cm，多消失于两肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多为不整形，

少数呈圆形或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界清晰。镜检病理转变分

两种类型：其一是充满性纤维化，病灶中见不到结节性转变；其二则在充

满性纤维化。病变中可见结节性转变。在上述两种病变的间质纤维化组织

中和大块融合性病灶四周，沉积大量煤尘和煤尘细胞。有时在团块病灶中

见到空洞形成，洞内积贮墨汁样坏死物质。大块病灶四周可见明显的代偿

性肺气肿，在肺的边缘可见边缘性肺气肿。

胸膜转变一般较矽肺为轻，在脏层胸膜下，特殊是与小叶间隔相连

处有数量不等的煤尘镇静、煤斑、煤尘纤维灶及煤矽结节等。肺门和支气

管旁淋巴结多肿大，色黑质硬。镜下可见媒尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。

三、临床表现和诊断

1．病症、体征和肺功能转变

患者早期多无任何病症，只有当病变明显进展，合并支气管或肺部

感染时，才消失呼吸系统病症和体征如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等

病症。从事稍重劳动或爬坡时，气短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合

并肺部感染、支气管炎时，才可观看到相应的体征。

煤工尘肺患者由于广泛的肺纤维化，呼吸道狭窄；特殊是由于肺气

肿导致肺泡大量破坏，不仅可引起通气功能减退，并能导致弥散功能、肺

泡与毛细血管气体交换等换气功能的障碍。因此，煤矽肺患者肺功能测定

对劳动力量鉴定和评价预后都有肯定有用意义。

2．x 线胸片表现

煤工尘肺中不管是煤矽肺还是煤肺，x 线胸片上主要表现是类圆形

小阴影、不规章形小阴影和大阴影。除此，还可见到肺纹理、肺门阴影的

特别变化，但多缺乏特异性，也只能作为推断尘肺的类型参考之用，不能

视为依据。

(1)类圆形小阴影：煤工尘肺中煤矽肺、煤肺x 线胸片表现主要以类

圆形小阴影为多见，有的病例也能见到不规章形小阴影。类圆形小阴影的

病理根底是矽结节、煤矽结节、煤尘纤维灶。x 线片上所见的类圆形小阴

影多为p 类、q 类，r 类则少见。其形态、大小、致密度多与患者长期从

事的工种即接触粉尘的理化性质和环境粉尘浓度有关。以开拓掘进作业为

主，接触含游离二氧化硅较多的混合性粉尘工人所患的煤矽肺，则以典型

的类圆形小阴影居多；而以采煤作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少

量岩尘所患的煤矽肺或煤肺病例，则以p、

q 类小阴影为多。类圆形小阴影最早消失部位多是右中肺区，其次为

左中、右下肺区，左下及两上肺区消失较晚。随着病变的进展，小阴影直

径也随之增大、增多、密集度增加，分布范围扩展，可布满全肺。煤肺患

者胸片主要以小型类圆形小阴影为多见。

(2)不规章形小阴影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表现为不规章小阴

影或以不规章形小阴影为主者，较少见。煤尘斑、煤尘灶以及充满性间质

纤维化、细支气管扩张，肺小叶中心性肺气肿等病变是构成网状或蜂窝状

不规章形小阴影的病理根底。

(3)大阴影：煤尘肺患者胸片上常能见到大阴影。在系列胸片上可看

到，煤矽肺患者大阴影形成多是小阴影的增大、密集、融合或由“斑、片、

条”或“发白区”最终成为致密的团块状阴影，边界清楚，呈椭圆形、长

条形或圆形，并在其周边部看到有气肿带，多在两肺上中区，左右对称。

煤肺晚期则罕见大阴影。此外，煤工尘肺多为充满性、局限性或泡性的肺

气肿，表现为成堆小泡状明影，直径多为l-5MM，即所谓“白圈黑点”。

煤肺、煤矽肺多见泡性肺气肿。肺门阴影增大，密度增高，有时还可见淋

巴结蛋壳样钙化或桑椹样钙化阴影。胸膜增厚、钙化转变者虽不多见，但

常可见到肋隔角闭锁和粘连。煤工尘肺按《尘肺X 线诊断标准》进展诊断

和分期。