品管圈活动对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率的效果
祝小丹;廖金珠
【摘 要】目的 探讨品管圈（QCC）活动对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率的效果。方法 成立品管圈小组,选定主题后制订活动目标与计划。对比品管圈活动前（2015年1月—10月）100例患者和品管圈活动实施后（2016年1月—10月）120例患者误吸发生率,评价安全摄食管理指标达标率和圈员综合素质能力。结果 应用品管圈活动后,误吸发生率由活动前的17.00%（17/100）降至4.17%（5/120）;安全摄食管理各项指标达标率均高于活动前（P〈0.05）;圈员综合素质能力较活动前均有不同程度提高（P〈0.05）。结论品管圈活动规范了安全摄食的各项指标,提升患者安全摄食管理,有效降低脑卒中吞咽功能障碍患者误吸的发生风险。
【期刊名称】《中西医结合护理（中英文）》
【年(卷),期】2017(003)008
【总页数】4页(P55-58)
【关键词】脑卒中;吞咽障碍;误吸;品管圈;摄食管理
【作 者】祝小丹;廖金珠
【作者单位】广东省佛山市第一人民医院康复科,广东佛山528012
【正文语种】中 文
【中图分类】R767.13
品管圈(QCC)就是由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自发组成的小集团，选定质量改善的主题，以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动[1]。将其应用于护理工作，可以达到提高护理效率、提升护理质量的目的[2]。脑卒中吞咽障碍患者约1/3会发生误吸[3]。误吸是食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状态，严重者可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水等严重并发症[4]。国内很多研究关于预防脑卒中吞咽障碍患者防误吸对策，主要为吞咽功能训练和饮食方法及种类方面的干预[5-6]。本研究对品管圈活动前后脑卒中吞咽障碍患者误吸发生情况进行比较分析，现报告如下。
1.1 一般资料
佛山市第一人民医院康复科病房，开放床位51张，收治病种多为脑卒中后康复期患者，科室成员由医护技团队组成，医生8名，护士18名，治疗师21名，回顾性分析2015年1月—10月入院的脑卒中吞咽障碍患者100例，作为对照组，其中男65例、女35例，脑出血28例，脑梗死72例，吞咽功能评级Ⅱ～Ⅴ级，平均病程(18.64±7.9)月；平均年龄(65.09±5.63)岁。另选取2016年1月—10月入院的脑卒中吞咽障碍患者120例，作为观察组，男79例、女41例，脑出血22例，脑梗死98例，吞咽功能评级Ⅱ～Ⅴ级，平均病程(19.31±7.54)月；平均年龄(66.24±6.54)岁。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组采用常规方法对脑卒中吞咽障碍患者进行治疗和护理，观察组在对照组的基础上应用品管圈活动管理，具体如下。
1.2.1 品管圈成员组成及圈名： 品管圈成员由2名医生、3名言语治疗师、10名护士组成，护理组长担任圈长，言语组组长担任技术督导，1名具有本科学历、7年护龄的护士担任秘书，护士长为督导员。圈名为“安全卫士圈”，圈徽由护士帽、十字架和盾牌组成，护士帽代表医务工作者、十字架代表救死扶伤的人道主义精神，盾牌表明医务工作者保卫患者生命安全的神圣职责，为患者健康保驾护航。圈活动特点为全员积极参与，讨论形式为微信讨论、现场集合等，会议时间为1 h，开会1～2次/月，出席率为100%。
1.2.2 主题选定： 圈员通过头脑风暴的方式，从脑卒中吞咽障碍康复期患者的护理需求、病理生理特点、进食存在的安全隐患、优质护理服务要求等方面进行思考。采用品管圈活动主题优先次序矩阵法，从医技护重视程度、迫切性、可行性和圈员能力等方面进行主题评价，确定目前迫切需要提升的护理安全问题，最终确定“降低脑卒中康复期吞咽障碍患者误吸发生率”为本次品管圈活动的主题。
1.2.3 现状调查及原因分析： 数据收集结果分析，通过电子病历查找2015年1月—10月在康复科住院脑卒中吞咽障碍康复期患者100例，发生误吸17例，其中症状性误吸10例、吸入性肺炎6例、窒息1例，误吸发生率17.00%。采用头脑风暴法讨论脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因，从人、物、法、环4个环节分析讨论，采用鱼骨图对17例患者误吸进行分析，见图1。其中吞咽功能评估不及时，意识欠清占42.50%；进食体位、进食姿势不当，单次进食量多、进食速度过快，食物性状选择不当，依从性差等因素占40.50%；各种治疗、环境刺激咽喉部占10.30%；其他占6.70%。前2项合计占83.00%，将其作为本次活动改善重点。
1.2.4 目标值设定：目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=17.00%-(17.00%×83.00%×62.00%)=8.25%。圈能力计算：每名圈员根据“解决问题能力、沟通协调能力、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性”这7项内容进行自评，15名圈员评分均值22分，圈能力=22/35×100%=62.86%。目标值为吞咽障碍患者误吸发生率降低至8.25%以下，进食体位执行正确率、进食姿势、喂食技巧、食物性状选择符合要求率、进食前评估率等均达到90.00%以上。
1.2.5 制定并落实对策： ⑴人员培训：邀请医生、治疗师、专科护士授课，讲授脑卒中吞咽障碍的病理、生理特点，吞咽功能的评估、安全进食管理、摄食训练、误吸的风险防范、通过个案护理查房形式，理论结合实操。人人通过理论考核与操作考核。⑵安全摄食管理：①进食前：评估意识状态及吞咽情况，要求新收或转入24 h内或进食前由言语治疗师进行吞咽功能评估，并进行分级和挂标识牌，确定进食方式，护士动态跟进并在进食前评估，保持患者清醒状态下进食。食物准备应选择合适食物，食物性状与病情相符；如柔软、易变形、有适当粘性、不易松散及不滞留黏膜的食物为佳。②进食时：进食体位要求坐直进食，尽可能接近90°。卧床患者根据实际情况选择30 °、45 °、60 °、80 °为进食安全体位，患侧肩下垫一小枕，喂食者位于患者健侧，将食物放于健侧口腔后部。注意进食速度及一口量。一旦发生异常情况，及时报告和处理。③进食后：检查患者口腔内是否残留食物。保持床头抬高≥30 min。⑶医护技一体化查房，全面深入了解病情，针对问题制定吞咽康复计划，共同参与摄食训练。⑷进食安全教育评估患者/照顾者及家属知识，并结合实际情况讲解吞咽(摄食)障碍的相关知识、安全进食体位及姿势、风险防范知识、误吸的症状，发生误吸的紧急处理方法等。
1.3 观察指标
1.3.1 评价指标： (1)误吸：患者是否出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生吸入性肺炎等并发症，已行气管切开术的患者，是否从气管切开口处咳出胃内容物及食物，或对痰液中胃液成分进行测定[6]。(2)肺部感染：①有呼吸道症状，痰多或有脓痰；②体温增高(38 ℃)，白细胞计数明显升高者；③两肺有湿啰音者；④胸部正位片有散在点片状阴影。⑤痰培养检测到致病菌者。满足以上任何3项即可以由主治医师确诊[7]。(3)安全进食效果评价：患者每天进餐时间由当班护理组长或护长检查责任护士执行吞咽障碍患者进食抬高床头的执行正确率、食物性状是否与病情相符、进食姿势及喂食技、一口量、进食速度等是否符合要求并登记，最后得出统计数据与同期对比。
1.3.2 评价方法： ①品管圈活动目标达标率及进步率，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%；进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。②安全卫士圈无形成果。在品管圈活动结束前，15名圈员就解决问题能力、沟通协调能力、责任心等7项无形成果进行打分，单项分值1～10分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 品管圈活动前后误吸及吸入性肺炎发生率对比
开展品管圈活动前对照组误吸率为17.00%(17/100)；开展品管圈活动后观察组误吸率为4.17%(5/120)。开展品管圈前后误吸率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。目标达标率=(4.17%-17.00%)/(8.25%-17.00%)=146.63%；进步率=(17.00%-4.17%)/17.00%=75.47%。吞咽障碍患者误吸发生率由原来的17.00%降至4.17%。
2.2 安全摄食管理执行情况
评价结果显示，安全摄食管理各项指标达标率均高于活动前(P<0.05)，尤其是进食抬高床头≥30 °这一项，观察组患者摄食安全指标达标率较对照组提高最为明显，提示规范患者进食体位能有效降低吞咽障碍患者误吸发生率，见表2。
2.3 品管圈活动前后圈员综合素质能力提升对比
品管圈活动后圈员解决问题能力、沟通协调能力、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性均得到提高；其中解决问题能力、沟通协调能力、自信心较品管圈活动前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。
应用品管圈活动，针对吞咽障碍患者误吸发生原因，引用头脑风暴法从人机物法环五方面进行分析讨论，末端因素，确定要因，针对真因制定对策，通过发放知识问卷调查表，了解医护技人员对误吸相关知识知晓率，制定培训计划，进行人员培训，人人考核通过，掌握防误吸相关知识。品管圈活动前后吞咽功能障碍患者吞咽功能评估率由60.00%提高到91.67%。通过品管圈活动，自制简易抬高床头角度尺，统一粘贴于床头右侧，为准确抬高床头角度提供客观正确的依据，规范了患者的进食体位，提高护士、家属、陪护抬高床头角度执行正确率由71.00%提升到99.17%，显著减少患者进食引起的误吸或窒息风险，降低吸入性肺炎发生率。食物性状选择恰当由原来的84.00%提高到95.83%，进食姿势正确率由70.00%提到95.83%，医护人员对喂食技能掌握度由78.00%提升到95.00%，陪护人员喂食技巧正确率由80.00%提高到93.33%，可见应用品管圈活动能有效降低吞咽障碍患者误吸及吸入性肺炎的发生率。同时建立吞咽功能评估流程、安全喂食流程指引、鼻胃管流程指引及防误吸流程指引，管理有制度、操作有流程，患者得到同质化护理，提高了患者及家属对医护人员的服务满意度。制作安全进食小册子，使患者得到同质化健康教育。
由表3可知应用品管圈活动提高了护士整体素质及综合能力，圈员们解决问题能力、沟通协调能力、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性得到显著提高，尤其是沟通协调能力和应用品管手法能力显著提高。品管圈活动促进了医护技之间的紧密合作，发挥了圈员们的自主权、参与权、管理权；应用头脑风暴法提出问题和改进对策，群策群力，同心协力，有效降低了吞咽障碍患者误吸发生率。
综上所述，品管圈活动规范了安全摄食的各项指标，提升患者安全摄食管理，有效降低脑卒中吞咽功能障碍患者误吸的发生率，提高了患者及家属对医护人员的服务满意度，明显提高了圈组成员的综合素质与业务能力，值得临床推广。
【相关文献】
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[2] 管学妹, 俞玲英, 陆龙妹, 等. 品管圈活动在压疮高危患者护理中的应用效果[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(8): 65-67.
[3] 冯慧, 潘化平. 卒中后吞咽障碍治疗新进展[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(5): 491-496.
[4] 朱美红, 时美芳, 万里红, 等. 吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(3): 294-298.
[5] 霍建珊, 窦祖林, 张丁, 等. 脑卒中病人吞咽障碍恢复期的安全喂食技巧[J]. 护理研究, 2012, 26(2): 141-142.
[6] 陈晓锋, 黄春. 脑卒中后的误吸及其诊断与治疗[J]. 临床神经病学杂志, 2011, 24(6): 476-477.
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