品管圈活动在改善脑外伤吞咽障碍患者误吸发生率的应用效果
高彩萍;施娟;马艳春;陈羊;魏朦
【摘 要】目的:探讨品管圈(QCC)活动在改善脑外伤吞咽障碍患者误吸发生率的应用效果.方法:我科2017年1月成立QCC小组,实施以"降低脑外伤吞咽障碍患者误吸的发生率"为主题的活动,运用QCC工具和方法,进行现况调查、原因分析、拟定对策及实施,将脑外伤吞咽障碍患者的评估流程、误吸急救预案纳入标准化,并进行检讨与改进.结果:QCC活动开展后,脑外伤吞咽障碍患者的误吸发生率明显下降,同时患者的满意度提升了,圈员的整体水平和综合能力均有不同程度提高.结论:通过QCC活动规范了脑外伤吞咽患者的评估流程和误吸急救预案,降低了脑外伤吞咽患者误吸、吸入性肺炎的发生率,同时也提高了患者的满意度还提升了团队的凝聚力和解决问题的能力.%Objective:To explore the application effect of quality control circle( QCC) activity in improving the incidence of aspiration on patients with cere-bral traumatic brain injury and dysphagia. Methods:To carry out an activity with the subject of "reduce the incidence of swallowing mistaken by patients with cerebral trauma dysphagia", our department found QCC in January 2017 to begin present situation investigation, cause analysis, proposed counter-measures and put it into effect, make evaluation process of patients with cerebral trauma and dysphagia, emergency preplan into standardization, and carries on the review and improvement using the QCC tools and methods. Results:The incidence of aspiration on patients with cerebral trauma and dysphagia was significantly lower after the QCC activities, at the same time, improved patient satisfaction, the overall level and comprehensive ability of circle members were enhanced to some extent. Conclusion:Assessment process and emergency preplan of patients had been standardized through QCC activity;it reduces the incidence of swallowing mistaken by patients with cerebral trauma dysphagia, but also improves the patient's satisfaction as well as improves team cohe-sion and problem solving skills.
【期刊名称】《护理实践与研究》
【年(卷),期】2018(015)005
【总页数】4页(P37-40)
【关键词】品管圈;脑外伤;吞咽障碍;误吸
【作 者】高彩萍;施娟;马艳春;陈羊;魏朦
【作者单位】201619 上海市 上海市养志康复医院;201619 上海市 上海市养志康复医院;201619 上海市 上海市养志康复医院;201619 上海市 上海市养志康复医院;201619 上海市 上海市养志康复医院
【正文语种】中 文
品质管理圈简称品管圈(QCC)，由日本人石川馨于1950年首次提出，主要是由同一工作现场、工作性质类似的基层人员自发地进行品质管理活动而组成的小组，采用全员参与、头脑风暴等方式，对工作进行持续跟进与改进，进而提高工作质量的方法[1-2]。在国外被大量应用于各大康复医疗机构，我院神经康复四科收治有大量的脑外伤患者，而吞咽障碍是脑外伤常见的并发症，发生率高达70%,可以引起呛咳、误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良、颈后倾挛缩、心理障碍等并发症。其中呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生率较高，严重威胁患者的生命安全，影响了患者的康复和预后，增加了医疗成本，激化了医患矛盾。吞咽障碍导致误吸是患者发生吸入性肺炎的重要原因。目前，国内关于降低吞咽障碍并发症的方法主要为吞咽功能训练和摄食训练、饮食方法及种类方面的干预[3]为主。为了有效地降低脑外伤吞咽障碍患者并发症，减少误吸的发生率，同时提高患者满意度、缩短住院康复时间。我院于2017年1月成立QCC小组，通过这种新型管理模式，在改善脑外伤吞咽障碍患者呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生率等方面取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2016年7～12月在我院神经康复四科住院治疗的脑外伤合并吞咽功能障碍患者68例，入选标准：(1)符合脑外伤诊断标准。(2)洼田饮水试验2～5级者。(3)意识清楚，生命体征平稳。排除标准：(1)严重脏器功能衰竭。(2)肺部感染。根据数据收集分析共发生误吸15例次，误吸发生率22.06%，具体分析见表1。
表1 68例脑外伤患者15例次误吸发生情况分析 误吸原因例次发生率(%)进食管理不当640．00吞咽功能评估不准确426．66健康教育宣教不到位320．00突发其他疾病16．67心理精神因素16．67 合计15100．00
表1数据表明，患者进食管理不当、吞咽功能评估不准确、健康教育宣教不到位、突发其他疾病、心理精神因素等均为引起误吸的危险因素。
1.2 方法 QCC活动的设定与实施
1.2.1 成立小组 QCC成员共有12名，其中2名责任医师、2名责任言语治疗师、8名责任护士组成。责任护士组长担任圈长，责任ST治疗师长担任技术督导，护士长担任辅导员。圈名为“自强不息(吸)圈”，圈徽为天使手托梅花，“天使”寓意我们医护工作者有一颗济世救人的心，梅花在严寒的冬天开放，象征着我们的患者与病魔作顽强斗争的信心。
1.2.2 确定主题 全体圈员通过头脑风暴的方式，从脑外伤吞咽障碍康复期患者的病理生理特点、康复训练依从性、吞咽功能恢复期训练病房延续、进食存在的安全隐患和饮食指导、心理康复治疗和康复护理等方面进行思考。采用评价法从团队重视程度、迫切性、可行性和圈员能力4方面进行确定目前迫切需要提升的护理安全问题，最终确定“降低脑外伤吞咽障碍者误吸的发生率”为本次的活动主题。
1.2.3 拟定计划 根据所选活动主题，圈员排班情况，QCC的活动步骤拟定活动计划书，并绘制甘特图，预计活动周期为2017年1～6月。
1.2.4 目标设定 通过品管方法的目标值设定公式，对6个月误吸发生率进行了目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=20%-(20%×86.66%×47.50%)=11.77%。圈能力计算：每名圈员根据“解决问题能力、沟通协调能力、专业知识、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性”这8项内容进行自评，每项0～5分，总分0～40分。12名圈员评分值为19分，圈能力19/40×100%=47.50%。
1.2.5 原因分析 运用5W1H管理工具，在实际调查的基础上，收集现场资料，并对掌握的信息进行全面认真的研究，综合分析各方面的因素[4]，采用头脑风暴法讨论脑外伤吞咽障碍者误吸的原因，从人、物、法、环4个环节分析讨论，绘画鱼骨图对15例患者误吸原因进行分析，见图1，其中主要原因是(1)入院无系统性吞咽功能评估。(2)饮食安全宣教不到位。(3)进食管理制度不完善。(4)延续训练未按要求完成。(5)健康教育形式单一。(6)医护人员对误吸相关知识掌握不全。
图1 脑外伤吞咽障碍患者误吸原因分析鱼骨图
1.2.6 实施对策 通过团队会议头脑风暴寻求改善对策，共拟定6个对策，具体方案如下：
1.2.6.1 完善患者的吞咽评估 (1)由ST治疗师组织全体圈员学习关于脑外伤患者吞咽功能障碍的评估方法，圈员们经过共同探讨与研究，针对脑外伤患者吞咽功能障碍的特点统一规范评估流程，具体如下：对新入科患者(除留置胃管或胃肠营养管及意识障碍的患者)，接诊护士在2 h之内通过洼田饮水试验对其进行初步评定，试验结果记录在饮水试验评估表及护理记录单上并告知医师及ST治疗师，ST治疗师则在24 h内再次进行评估。(2)洼田饮水试验具体操作。让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问题，再让其像平常一样喝下30 ml水。(3)评定标准。在5 s内一次喝完，无呛咳及停顿，属于正常；在5 s内分两次喝完或5 s以上一次喝完，无呛咳，属于可疑；能一次或两次喝完、但有呛咳，有呛咳、不能全部喝完均属异常。
1.2.6.2 落实饮食的安全宣教 洼田饮水试验评估完成后，护士将评估结果告知患者和家属，凡结果属可疑或异常者需在安全告知书上签字，并给予饮食管理相关知识宣教，禁止食用自带食物，如患者有饮食嗜好、营养搭配等特殊需求，医护人员及时与营养科进行沟通，针对患者个体情况合理搭配饮食。对存在误吸风险者告知其三餐必须由专人陪护，统一至配餐室进餐，有利于集中观察，从而降低误吸发生的风险。责任护士在工作站一览表上及患者床头放置防误吸警示标识，并做到班班交接。
1.2.6.3 加强患者的进食管理 (1)进食前准备责任护士在进餐前评估患者的意识、精神状态，确保患者在清醒状态下进食，保持注意力集中，避免说笑，提供明亮安静整洁的进餐环境，核对与病情相符的食物性状和种类。(2)进食时观察进餐时责任护士全程巡视，观察患者的进食方式、姿势、速度、一口量、咀嚼、吞咽等情况。若发现患者进食过快，一口量过多、咀嚼不充分等异常情况应及时制止。一旦发现患者发生呛咳、紫绀、喘鸣、呼吸急促等表现，立即停止进食，按流程进行紧急处理和做好相应记录。对多次发生呛咳的患者，责任护士应重点关注并填写“进食观察记录单”。(3)进食后指导进食结束后要立即清洁残留于口腔内的食物，避免残留食物脱落，吸入呼吸道。指导患者进食后不能频繁活动，应保持半卧位或坐位30 min以上，以保证食物完全进入胃内，避免发生食物反流。
1.2.6.4 督促患者的延续训练 由ST治疗师制定病房内延续训练如：舌训练、腮训练、呼吸训练等。患者日间完成常规治疗后，晚间由护士督促并指导完成相关内容，将其完成的质量及进展情况记录在病区课后延续登记本上。每周责任护士组长在团队会议上根据课后延续训练完成情况及进食观察状况进行汇报，对存在风险及隐患的患者由责任医师、ST治疗师、营养师再次进行系统性评估及重点讨论，确定是否调整饮食方案及课后延续的内容。
1.2.6.5 促进患者的健康教育 责任护士每日加强宣教及巡视，每周播放一些有关吞咽功能障碍的视频与讲座进行集体宣教，每月开展公休座谈会，重点学习吞咽相关知识并对陪护提出的疑问进行解答与指导。针对依从性差的患者与陪护，责任护士进行一对一健康教育。
1.2.6.6 提高圈员的业务水平ST治疗师定期对全体圈员进行吞咽功能训练知识培训，并定期进行相关知识考核 责任护士组长每周一次参与ST的治疗，学习吞咽障碍患者功能恢复的基本训练方法，如随意性咳嗽、寒冷刺激法、颈部前屈、反复吞咽、轮换吞咽及转头性吞咽等，并对每周学习的知识进行汇总，组织全体圈员进行学习。
1.2.7 标准化 经过一系列对策实施，将脑外伤吞咽障碍者的评估流程、误吸急救预案纳入标准化。
1.2.8 检讨与改进 通过品管圈(QCC)活动，全体圈员认识到目前存在的不足并提出了今后努力的方向。
1.3 观察指标
1.3.1 评价指标 (1)误吸、吸入性肺炎的发生率。误吸指患者是否出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生吸入性肺炎等并发症[5]。吸入性肺炎是有呼吸道症状，痰多或有脓痰；体温增高(38 ℃)；两肺有湿啰音者；白细胞计数明显升高；胸部正位片有散在片状阴影；痰培养检测到致病菌者。满足以上任何3项即可以由主治医师确诊[6]。(2)患者在院满意度测评。
1.3.2 评价方法 (1)目标达标率及进步率，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标设定值-改善前)×100%，进步率=(改善后-改善前)/改善前×100%。(2)圈员的活动能力，从解决问题能力、沟通协调能力、专业知识、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性这8项内容进行自评。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料进行比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 有形结果 2017年1～6月开展品管圈活动后，我科共收治脑外伤吞咽障碍者60例，住院期间发生误吸4例次，误吸发生率从实施前的22.06%下降到6.67%，同时患者满意度提升。见表2。
表2 开展QCC活动前后有形成果比较时间例数误吸发生率 例(%)满意度评分(分，x±s)实施前6815(22．06)95．65±0．50实施后604(6．67)99．45±0．50统计量5．9741)42．9082)P值0．015<0．001
注：1)为χ2值，2)为t值
2.2 无形结果 QCC活动是一种圈内成员自发自愿组织起来的管理活动[4]，对开展QCC活动前后圈员自我能力进行评分，本次活动后所有指标均有提高，见图2。
图2 品管圈活动实施前后无形效果图
3 讨 论
本次QCC活动取得了预期的效果，有效地降低了脑外伤吞咽障碍患者并发症，减少误吸的发生率，同时提高患者满意度，而对医护人员的发现问题、思考问题，解决问题的能力均有了提高。
3.1 QCC活动规范了脑外伤吞咽患者的评估流程和误吸急救预案 在QCC活动中，通过寻找问题，分析问题发生的原因，找出问题的核心所在，然后列出解决问题的措施并付诸实施，最后得出改善后的数据，并对前后数据进行对比。通过PDCA循环法制定培训计划，人人参与培训，掌握相关知识，最终规范了脑外伤吞咽障碍患者的评估流程和误吸急救预案，便于医护人员在以后的工作中进行更好地处理。
3.2 QCC活动降低了脑外伤吞咽障碍患者误吸、吸入性肺炎的发生率 医师、治疗师、护士多学科共同参与，针对吞咽障碍患者误吸发生原因，利用头脑风暴法从人、物、法、环4个环节分析讨论，绘画鱼骨图，通过应用QCC活动，降低了脑外伤后吞咽障碍的并发症，减少误吸、吸入性肺炎的发生率，提高了医疗安全。
3.3 QCC活动提高了患者的满意度 有研究[7]表明，开展QCC活动能提高患者对护理工作的满意度，住院期间保持良好的护患沟通，建立和谐的护患关系，也是推进优质护理服务工作，实施整体护理，提高护理质量的关键所在。同时提高医疗质量，降低医疗成本，缓和医患矛盾。
3.4 QCC活动提升了团队的凝聚力和解决问题的能力 由图2可看出QCC活动提高了圈员的整体水平和综合能力，圈员们解决问题能力、沟通协调能力、专业知识、责任心、自信心、凝聚力、品管手法、积极性均得以提升。QCC活动促进了医师、护士、治疗师之间的紧密合作，充分发挥圈员们的积极性、主动性和创造性，应用头脑风暴法提出问题和改进对策，一起献计献策，齐心协力，提升了团队的凝聚力和解决问题的能力。
综上所述，QCC活动这种这种新型管理模式，相对于传统的病房管理模式而言，无论在治疗效果，患者满意度，还是在节省医疗资源、提高医护人员的解决问题能力等方面都有其优越性和价值性，值得推广。
参考文献
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[2] Wang LR,Wang Y,Lou Y,et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springer Plus,2013,2(1):141-145.
[3] 石 敬.探讨老年脑卒中吞咽障碍患者的护理干预效果[J].中国保健营养,2013,2(4):756-757.
[4] 张幸国.医院品管圈(QCC)活动实践与技巧[M].杭州:杭州大学出版社,2010.
[5] 陈晓锋,黄 春.脑卒中后的误吸及其诊断与治疗[J].临床神经病学杂志，2011,24(6):476-477.
[6] 梁少芬.脑卒中并发肺部感染的相关因素分析与预防性护理对策[J].检验医学与临床，2014,11(7):990-991.
[7] 卢佳美，曾小芬，黄梅冬，等.开展品管圈(QCC)活动提高患者对护理工作的满意度[J].护理实践与研究，2013,10(9):92-93.
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