xx 医院病案管理自查情况

第一篇：xx 医院病案管理自查情况

20.病历管理

医院建立院、科两级病案管理体制，落实《病历书写基本规范》，

定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）

和终末质量监控（归档病历）。每月有病历质量统计报表和缺陷原因

分析报表。病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责

清楚、制度健全、工作有记录。根据《医疗事故处理条例》、《病历

书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评

分标准》等有关规定，职能部门经常性进行督查，记录与改进措施及

临床持续性改进有相关记录。每年开展临床科室新员工、进修医师和

实习生的岗前病历书写与管理培训。每月有环节质量监控（运行病历）

和终末质量监控（归档病历），建立有病历质量监控、评价、反馈制

度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录。日常病历质

量监控、评价，甲级病案率≥90%，无丙级病历。我们还严格按照卫

生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的

《门诊病历评审标准》、《急诊病历评审标准》书写门诊、急诊病历。

每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制

度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作医疗统计及分析报

表、报告，按时完成卫生行政部门规定的相关数据报送工作。

但用ICD—10 进行疾病诊断分类、ICD—9—CM 进行手术分类还

不准确，终末医疗质量元控制指标受专业限制有缺项。

第二篇：医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定

为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的

合法权益，特制订本规定。

一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要

求。

（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握

细则总项191 条，212 小项，10 个不得采用，2 个立即，1 个必须，

22 个记录，5 个同意书，57 个数字，2 个分析。使医院病历遵循客观、

真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理

情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规

范病历管理。

（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首

页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。

二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，

努力抓好如下工作。

（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和

新规定要求的病历书写规范和检查标准。

（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施

病历质量、四级管理制度。

（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定

评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个

人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。

（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网

上实时监控。

（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对

住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，

办理移交签字手续。

（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及

时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。

（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫

生部制定的“医疗机构管理规定”管理。

（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专

人负责，医患双方完善相关手续进行封存。

三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。

（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时

协调解决，确保运行病历质量。

（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。

（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决

办法。

（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先

挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。

（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进

行奖励。

四、各类人员对病案的职责

（一）医院管理人员对病案工作负责，在人财物等方面给与支持。

监督、督促病案管理工作。

（二）医师要准确、完整、及时采集有关病人的健康信息，及具

有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果。

（三）护士负责护理记录的收集。

（四）医技人员负责病人检查及治疗过程结果的记录，保证完整。

（五）病案人员要做好收集、整理、加工、分类、统计、装订等

病案信息。

（六）病人遵守医院有关病案规定，提供真实、可靠的病情描述。

五、病案库房的防护措施

病案管理人员对病案管理要做到防火、防水、防潮、防尘、防虫、

防光、防有害气体、防不适宜温度和湿度、防有害微生物。

附：病历评审标准

第三篇：2016 医院病案管理委员会工作总结

2016 年医院病案管理委员会工作总结

病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管

理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，

建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并

促进医院医疗水平和服务水平为目的。结合我院具体情况，病案委员

会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员

的病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量

有了很大提高。

1、严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，

层层把关，保证质量。根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机

构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，

及时整改。

2、建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长

为三级，值班医生为四级的质量管理体系，层层严格把关。科室每日

晨会值班医生抽查5 份运行病历，发现问题及时反馈给科室，及时改

正；分管院长，病案质控组每个月抽查一个临床科室一个月的出院病

历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。并把病案质控重心放在

病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案

的返修率。

3、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化

制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在

其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和

检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。

4、病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。月初及时

对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性

及安全性。

5、严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当

月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。

6、严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病

案管理的重要作用。

7、加强门急诊病历的质量管理，医务科跟质控科在第三季度进行

了门急诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有

效提高门急诊病历书写质量。

8、实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医

生、质控医生和科室负责人，按本院相关制度进行处罚，有效提高了

病历书写质量。

医院病案管理委员会 2016 年12 月15 日

第四篇：医院病案管理委员会工作计划

涪陵协和医院

2013 年病案管理委员会工作计划

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病

案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，

现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病

案管理人员整体素质，使病案室管理规范化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案

学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，

这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业

水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立

一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，

鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的

整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，

明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。病案管理委员会将增

加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案（历）回收、借阅、和归档制度，保障病历安

全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影

响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。

每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未

归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病

历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无

丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本

院《医院管理制度》处罚。

三、加强打印病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历

书写规范》、的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量

事关医院的“生存和发展”。根据目前打印病历实施过程中的薄弱环

节，制定相应的监管措施，同时，不断完善打印病历模板，使打印病

历管理更规范。

2、充分利用打印病历的特点。更快引进电子病历质量监控软件，

实行电子病历。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊

病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病

历合格率100% ，甲级病历率不低于95% 。尽量杜绝乙级病历，确保

不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组

织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病

历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。

涪陵协和医院

病案管理委员会二〇一三年一月十五日

第五篇：医院病案管理存在问题

病案管理存在问题

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚

出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一

住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病

案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、

损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录

入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等

现象。

4、按规定终末病历应当100% 质控，目前我院的终末病历质控不

足20% 。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址

不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱

编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要

诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人

血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次

病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死

亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检

查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不

齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5 年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造

成病案丢失。

10 、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室

来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾

通联系。

11 、无恒温（14-22C ）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防

霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全

性。

12 、建议给病案室增加阅览室和2-3 台电脑终端，供各科室各类

人员查阅资料用。

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