2015年外科医疗质量与
安全教育计划
时间
培训内容
一月份
抗菌药物的合理应用(1）
二月份
抗菌药物的合理应用（2)
三月份
单病种质量管理制度
四月份
归档病历质量管理
五月份
临床合理用药管理制度
六月份
临床输血管理制度
七月份
死亡、危重病例讨论管理制度
八月份
手术管理制度
九月份
医患沟通管理制度
十月份
转院、转科制度
十一月份
危急值管理制度
十二月份
医疗安全（不良)事件上报制度
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.01.15
地点
外科医生办公室
主持人
贺志忠
参加人员签到：
主要内容： 抗菌药物的合理应用（1）
［2009］38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号)下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：河南大学第一附属医院胸心血管外科张双林
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的,参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件)选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制.Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时.
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用"的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
根据抗菌药物临床应用监测情况,以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用"类别抗菌药物品种.
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等;
（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；
（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；
（四)抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂）,伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一)对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
(四）对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果,适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导.医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.02。19
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到:
主要内容: 抗菌药物的合理应用（2）
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺)手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素,可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：
1。 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定.
2。 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3。 对β—内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.03。15
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
主要内容： 单病种质量管理制度
卫生部出台改进公立医院服务管理意见（全文)
卫生部昨日出台关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见，全文如下：
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强内部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体验，在总结各地工作经验的基础上,现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院服务管理,方便群众看病就医提出以下意见.
一、坚持推进预约诊疗服务
（一）继续推动在公立三级医院实行预约诊疗,稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务。
（二)制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。探索建立以城市或全省(区、市）为单位的预约平台，在保证信息安全的同时，做到信息互通，资源共享。
(三）制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。
（四)三级医院与社区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系,做好医院向社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。
二、优化门诊流程，增加便民措施
(一）修订完善门诊管理制度，保障医务人员按照既定安排出诊。加强门诊信息公开和咨询服务,帮助患者预约诊疗和准确挂号,提高患者有效就诊率。
(二）探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配.做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合。
（三)优化门诊布局结构,合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验.
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
（一)合理安排急诊力量,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标化配置急救设备和药品.
（二）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。
(三）加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范,密切科室间协作,确保患者获得连续医疗服务。
（四)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者.
（五)对全体医师、护士进行急救技术操作规程的全员培训,实行定期培训、合格上岗制度.
四、改善住院、转诊、转科服务流程,提高服务水平
(一)修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准,改善入院、出院服务流程，方便患者。
（二)为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代.急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。
(三）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。
(四）对转院、住院诊疗提供预约，逐步实现转院诊疗服务从床边到床边，从社区到床边的标准化连续服务。做好入出院手续办理及结算时间预约安排，避免病人等候。
（五）加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度.
五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理
(一)改革公立医院收费服务管理,减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。
(二）与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费(收费）,与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。
(三）逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用,除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。
六、规范临床护理服务，实施整体护理模式
(一)落实护理人员配置标准,健全护理管理规章制度,严格执行护理技术操作规范。
（二)提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位.
(三)注重人文关怀，实施整体护理模式,为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务,减少并逐步取消患者家属陪护。
(四)开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见,不断改进护理工作。
七、加强精细化管理，提高服务绩效
（一）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。
（二)加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源,逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。
（三）加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务.
(四）实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。
八、落实患者安全目标,推动医疗质量持续改进
（一）加强医疗质量安全管理，开展医疗质量持续改进，支持中国医院协会在全国各医院开展年度患者安全目标活动。落实患者安全目标,保护患者、医务人员及其他来院人员安全。
（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。
(三)落实临床药师制和处方点评制度,提高药物治疗水平,确保患者用药安全。
（四)改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床实验室“危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生.
九、开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担
(一)选择常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大的重大疾病，借鉴发达国家的肿瘤诊治经验，立足我国国情，制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药物供应原则的规范化诊疗指南，开展重大疾病的规范化诊疗试点工作。
(二）探索基于规范化诊疗的单病种支付与收费办法，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担。
（三）利用现代电子信息技术，逐步建立病理远程诊断和会诊系统,逐步解决县医院病理诊断问题，保障重大疾病规范化诊疗的基础质量。
十、加强投诉管理,积极推进医疗纠纷人民调解,构建和谐医患关系
(一）加强医患沟通,防范医疗纠纷。实行医疗工作“首诉负责制"，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
（二）根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进.
(三）积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作,完善“大调解”，与司法、医疗责任保险等部门紧密配合,在县（市、区)设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员。
（四)组织公立医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系.
各级卫生行政部门和医疗机构要把方便群众看病就医、减轻群众经济负担纳入公立医院改革发展的重要内容,作为当前的一项重要工作，切实提高认识，加强领导.要完善政策制度，对医院的工作制度进行清理,做好废、改、立工作.要教育医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，加强医德医风建设.要加强信息化建设，完善技术标准,搭建统一平台，为做好各项工作打好基础。有关工作进展情况请及时报我部医疗服务监管司。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.04.11
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到:
主要内容: 归档病历质量管理
（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查.
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二)贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱.急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明.
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录.
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失.外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015。05。29
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
主要内容： 临床合理用药管理制度
为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药,保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。
一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，*＊医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。
二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。
三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案,超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应,根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书;使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则,注意配伍禁忌，合理选药。
四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用.使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查,使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况,并根据其变化情况及时调整用药.
使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书,因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担.
五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理,杜绝药品质量事故的发生.
中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师,情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
六、严格控制门诊大处方
门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量;急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元;如超过必须经过科主任审批,并在病程记录中有使用目的的记录.违反上述规定的处方,药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发,并向病人说明情况。
七、实行处方点评和病历点评制度
认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》,每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示.合理用药指标如下：
(一)处方指标
1.每次就诊人均用药品种数
2。每次就诊人均药费
3。就诊使用抗菌药物的百分率
4。就诊使用注射药物的百分率
5.基本药物占处方用药的百分率
（二）抗菌药物用药指标
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
4。抗菌药物使用强度
5。抗菌药物费用占药费总额的百分率
6。抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
7。住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
（三）外科清洁手术预防用药指标
1。清洁手术预防用抗菌药物百分率
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
4。重点外科手术前0.5—2。0小时内给药百分率
具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。
八、严格控制药品收入占业务总收入的比例
医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。
继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例(简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42％。
各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20％从处方医生的效益工资中扣除.
九、实行药品超常预警与动态监测制度
每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预.
每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话,三次进入前10位的医生暂停处方权一月.
十、加强药物不良反应监控工作
临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.06.12
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到:
主要内容： 临床输血管理制度
一、输血原则
1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。
2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血.
3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.
4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者,除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血.
5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血.
6、治疗性用血，80％以上应输成份血。
二、用血申请、审批
1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意,无家属的无主无意识患者的紧急输血,应报医部或主管院长同意、备案,并记入病历。
2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》,由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。
3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；500ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字再报血管备案。
4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者,可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。
5、治疗用血,对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。
三、输血反馈
临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科,输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长.
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.07.18
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
主要内容: 死亡、危重病例讨论管理制度
疑难危重病例讨论制度
（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。
（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。
（三）门诊病例讨论:凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。
(四)医技病例讨论：凡疑难病例,或发现结果明显异常,报告有疑问,要组织讨论,必要时复验，并由副主任医（技)师审核签发。
(五)危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊,医务处组织在24小时内完成院级讨论。
死亡病例讨论制度
(一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论.尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。
(二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等.死亡原因不明的要注明。
（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015。08.15
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
主要内容： 手术管理制度
第一章总则
第一条为了加强医疗机构手术分级管理,提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益,依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法.
第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作,以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。
第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作.
第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理.
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
第二章手术分级及授权管理
第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。
第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。
第九条三级医院可以开展各级手术,重点开展三、四级手术。
第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件(包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后,可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。
第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院,如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。
第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外,一律不得开展一级及以上级别的手术。
第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级(含Ⅲ级)以上,且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。
第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。
第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。
第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报.
第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行.
第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作:
（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序;
（二）请上一级医院进行急会诊；
（三）手术结束后24小时内,向该院的执业登记机关备案.
第三章监督管理
第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记;已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记:
（一）超出登记的诊疗科目范围的；
（二)未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；
（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；
(四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的.
第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：
(一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；
（二)未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；
(三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；
（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；
(五）违反卫生行政部门其他相关规定的。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015。09。05
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到:
主要内容： 医患沟通管理制度
一、医患沟通的内容
(一)医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
（二)“医患沟通”的三个层面
1。是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通.
3。是带有共性的多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通.
二、医患沟通的主要形式和要求
1.床旁首次沟通:一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案,以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流;护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上.
2。住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属,集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次,并记录在工休座谈记录本上。
4.出院防视沟通:对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中.
三、医患沟通的技巧与方法
(一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心
1。一个技巧 倾听-—请多听病人或家属说几句，介绍（解释）-—请多向病人或家属说几句，
2。二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果;掌握医疗费用的使用情况。
3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制.
4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
（二）沟通方法
1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外,可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。
2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时,可另换一位医生或主任与其沟通。
3。书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通.
4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生,然后再沟通。
5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前,医—医之间，医-护之间，护—护之间要相互讨论,统一认识后,由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。
四、“医患沟通制”的制度保障
把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次,查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果,并加以评价，提出改进措施或意见,向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.10.20
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到:
主要内容： 转院、转科制度
１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出,经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续.急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。
３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室,退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要.
４．病员转科须经转入科会诊同意.转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况.转入科写转入记录,并通知住院处.
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015。11。15
地点
胸外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
主要内容： 危急值管理制度
各科室:
临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据卫生部《三级综合医院评审标准细则(2011年版）》，对医院危急值报告制度（2010年十二月十三日文件)文件进行修订,特制订本制度，请各科室遵照执行。
一、定义
“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。
二、报告范围
1.心电检查
1.1急性心肌梗死.
1.2严重及恶性心律失常包括:心室扑动、颤动；室性心动过速;多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q—T间期延长;预激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>180次/分）以及显著的窦性心动过缓（<40次/分）;窦性停搏(>3秒）或窦性静止(>3秒）,24h动态心电图停搏（〉5秒)。
2.放射检查（MR、CT、X线)
2。1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血>30ml.
2。2骨关节系统包括:脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。
2.3 呼吸系统：气管、支气管异物;液气胸>2/3，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死.
2。4循环系统包括:心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。
2。5消化系统包括:消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血;腹膜后血肿。
3.内镜检查
3。1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。
3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。
3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。
3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）.
4.超声检查
4.1夹层动脉瘤
4。2盆腹腔出血
4。3内脏破裂
4.4大量心包积液，有心包填塞
4。5急性动脉血栓
5.检验检查
项目名称
警戒值范围
单位
备注
低值
高值
电解质
钾
2。8
6.2
mmol/L
血浆
钠
125
155
mmol/L
血浆
氯
90
120
mmol/L
血浆
钙
1.5 儿科：1。75
3。5
mmol/L
血浆
血液生化项目
葡萄糖
2。8新生儿：1.7
22。2
mmol/L
血浆
胆红素（新生儿）
—-
307.8
umol/L
血浆
肌酐
-—
400（急）
umol/L
血浆
血气分析
酸碱度
7。25
7。55
—
动脉血
二氧化碳分压
20
80
mmHg
动脉血
氧分压
40
—
mmHg
动脉血
血常规（血液科复查标本除外）
血红蛋白浓度
成人：30新生儿：60
成人：200新生儿：220
g/L
全血
白细胞计数
1
30
*109/L
全血
中性粒细胞计数
0。5
18
*109/L
全血
血小板计数
30（血液病除外)
600
＊109/L
全血
凝血功能
血浆凝血酶原时间（PT）
5
30
秒
血浆
活化部分凝血活酶时间（APTT）
10
150
秒
血浆
纤维蛋白原（FIB）
1
10
g/L
血浆
凝血酶时间（TT）
7
42
血浆
微生物
HIV抗体（HIV—Ab）定性
初筛试验“阳性”
血浆
三、报告与登记
1. 门、急诊病人“危急值"报告程序
门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑 “危急值"时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况,并向上级医生报告,必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验)时出现“危急值"情况,应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告,必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实,做好相应记录。
2.住院病人“危急值”报告程序
2。1医技人员发现“危急值”情况时,检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，检查标本是否有错、操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验)结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果并做好“危急值”详细登记。
2。2 临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”并及时将报告交管床医生或值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施.
2。3 主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值"报告结果和诊治措施，接收人员负责跟踪落实并做好相应记录.
3.体检中心“危急值”报告程序
医技科室检出“危急值"后,立即打电话向体检中心相关人员或主任报告，体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系相关科室，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实做好相应记录.
4.登记管理
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则.各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
四、管理和考核
1。临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值"报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。
2。“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容,医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
五、本制度自修订下发之日起执行，原医院危急值报告制度(2010年十二月十三日文件)同时废止.
六、本制度由医务科负责解释。
二零一二年九月十七日
医疗质量与安全教育/培训记录
时间
2015.12。20
地点
外科医生办公室
主持人
参加人员签到：
医疗（安全)不良事件报告制度
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行"活动方案文件精神，结合中国医院协会《2009-2010年患者安全目标》，特制定医院医疗(安全）不良事件报告制度,具体如下：
一、医疗（安全）不良事件的定义
本制度所称医疗（安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全)不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类:
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等.
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办.
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科.
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上报纪检办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗(安全）不良事件报告、处理流程(略)
说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件),记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24~48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态.3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一报医患关系协调办备案。
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚.
3、医患关系协调办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过.
七、本制度自公布之日起执行。
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