4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
支撑材料：
1、科室质量管理小组成员 P2
2、医疗质量及医疗安全教育培训计划（2014年） P5
3、2013年龙亢农场医院医疗质量与安全教育计划 P7
4.龙亢农场医院培训签到表 P17
【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%。
支撑材料：
龙亢农场医院培训签到表 P17
工作。
【A】符合“B”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大
于 60%。
科室质量管理小组成员
内一科
组长：杨文辉
副组长：周学苏、夏莹莹
成员：况杰、高进、李会清、尚红群、邵金、张玉敏
质控医师：周学苏
质控护士：邵金
内二科
组长：李新胜
副组长：郑兵、邹林红
成员：蒋宏彦、张沈洁、孙明伦、韩倩、韩丽
质控医师：郑兵
指控护士：韩丽
外科
组长：魏伟
成员：张贴心、刘越、穆宏强、邵标、唐柳
质控医师：魏伟
指控护士：唐柳
骨科
组长：梁兵
副组长：黄俊杰、崔红
成员：职毅、王世龙、梁锡华
质控医师：黄俊杰
指控护士：职毅
五官科
组长：于文礼
副组长：刘宝、王朦洁
成员：刘洪亮、高丹丹、许万应
质控医师：刘宝
指控护士：王朦洁
妇产科
组长：叶子寒
副组长：韦凌民
成员：季洁、尚尤敏、王雅琼
质控医师：叶子寒
指控护士：王雅琼
康复科
组长：谢友乾
副组长：王红梅
成员：周学美、尹波、施婉红、陈广艳
质控医师：谢友乾
质控护士：
医疗质量及医疗安全教育培训计划（2014年）
一、 培训目标
医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，也是科室发展的切实保障。开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量安全管理，旨在使全科医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强全科的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我科室医疗服务质量。
二.培训内容
时间
培训内容
一月份
抗菌药物的合理应用（1）
二月份
抗菌药物的合理应用（2）
三月份
单病种质量管理制度
四月份
危急值管理制度
五月份
归档病历质量管理
六月份
临床合理用药管理制度
七月份
临床输血管理制度
八月份
死亡、危重病例讨论管理制度
九月份
手术管理制度
十月份
医患沟通管理制度
十一月份
转院、转科制度
十二月份
医疗安全（不良）事件上报制度
龙亢农场医院
2014年1月
2014年龙亢农场医院医疗质量与安全教育计划
时间
培训内容
一月份
抗菌药物的合理应用（1）
二月份
抗菌药物的合理应用（2）
三月份
单病种质量管理制度
四月份
危急值管理制度
五月份
归档病历质量管理
六月份
临床合理用药管理制度
七月份
临床输血管理制度
八月份
死亡、危重病例讨论管理制度
九月份
手术管理制度
十月份
医患沟通管理制度
十一月份
转院、转科制度
十二月份
医疗安全（不良）事件上报制度
一月份医疗质量与安全教育/培训记录
时 间
2014.1.15
地 点
大会议室
主持人
刘越
参加人员签到：详见培训签到表
主要内容： 抗菌药物的合理应用（1）
[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：河南大学第一附属医院胸心血管外科张双林
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。
二月份医疗质量与安全教育/培训记录
时 间
2014.2.25
地 点
大会议室
主持人
刘越
参加人员签到：详见培训签到表
主要内容： 抗菌药物的合理应用（2）
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：
1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
三月份医疗质量与安全教育/培训记录
时 间
2014.3.8
地 点
大会议室
主持人
刘越
参加人员签到：详见培训签到表
主要内容： 单病种质量管理制度
单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意 度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊 断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单 病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立临床路径管理委员会， 主要负责制订我院单病种临床路 径开发与实施的规划和相关制度， 协调临床路径开发与实施过程中遇 到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果 与改进措施。 临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担， 主 要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序， 对我院单病种质 量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析， 根据评价分 析结果提出临床路径管理的改进措施。 相关科室成立临床路径实施小组， 由临床科室主任任组长， 医疗、 护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施 过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、 指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导 经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。
五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1．诊断明确； 2．无其他合并症、并发症和伴发病； 3．病人自愿（签署知情同意书） 4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析 （三）单病种临床路径质量控制指标 1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合率。 2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药 品费用、检查费用。 （四）单病种临床路径质量控制的主要措施 1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和 技术规程； 2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4．合理用药、控制院内感染； 5．加强危重病人和围手术期病人管理； 6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作 方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成 单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计 表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临 床路径管理工作顺利开展。我部医疗服务监管司。
四月份医疗质量与安全教育/培训记录
时 间
2014.4.17
地点
大会议室
主持人
王子风
参加人员签到：详见培训签到表
主要内容： 危急值管理制度
临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》，对医院危急值报告制度（2010年十二月十三日文件）文件进行修订，特制订本制度，请各科室遵照执行。
1、定义
“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、报告范围
1.心电检查
1.1急性心肌梗死。
1.2严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>180次/分）以及显著的窦性心动过缓（<40次/分）；窦性停搏（>3秒）或窦性静止（>3秒），24h动态心电图停搏(>5秒）。
2.放射检查（MR、CT、X线）
2.1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血>30ml。
2.2骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。
2.3 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸>2/3，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。
2.4循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。
2.5消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。
3.内镜检查
3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。
3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。
3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。
3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。
4.超声检查
4.1夹层动脉瘤
4.2盆腹腔出血
4.3内脏破裂
4.4大量心包积液，有心包填塞
4.5急性动脉血栓
5.检验检查
项目名称
警戒值范围
单位
备注
低值
高值
电解质
钾
2.5
6.5
mmol/L
血浆
钠
110
155
mmol/L
血浆
氯
75
120
mmol/L
血浆
钙
1.5 儿科：1.75
3.4
mmol/L
血浆
血液生化项目
葡萄糖
2.8新生儿：2.2
55.5
mmol/L
血浆
胆红素（新生儿）
--
307.8
umol/L
血浆
肌酐
--
880（急）
umol/L
血浆
二氧化碳分压
13
33
mmHg
动脉血
氧分压
40
-
mmHg
动脉血
血常规（血液科复查标本除外）
血红蛋白浓度
成人：50新生儿：60
成人：200新生儿：220
g/L
全血
白细胞计数
0.5
50
*109/L
全血
血小板计数
15（血液病除外）
1000
*109/L
全血
凝血功能
血浆凝血酶原时间（PT）
5
30
秒
血浆
活化部分凝血活酶时间(APTT)
80
--
秒
血浆
D-二聚体
1.5
--
g/L
血浆
3、报告与登记
1. 门、急诊病人“危急值”报告程序
门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑 “危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
2.住院病人“危急值”报告程序
2.1医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，检查标本是否有错、操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果并做好“危急值”详细登记。
2.2 临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”并及时将报告交管床医生或值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
2.3 主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施，接收人员负责跟踪落实并做好相应记录。
3.体检中心“危急值”报告程序
医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告，体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系相关科室，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实做好相应记录。
4.登记管理
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
四、管理和考核
1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。
2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
五、本制度自修订下发之日起执行，原医院危急值报告制度后医发2012（69）号文件同时废止。
六、本制度由医务科负责解释。
五月份医疗质量与安全教育/培训记录
时 间
2014.5.9
地 点
大会议室
主持人
王子风
参加人员签到：详见培训签到表
主要内容： 归档病历质量管理
（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主<任>医师（或副主<任>医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
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