医疗质量管理方案和五年规划
根据国务院《医疗事故处理条例》和《*****医院质量管理方案》，结合药剂科近几年医疗质量建设具体实践，现将本科质控方案和医疗质量五年规划制定如下，请各科、组遵照狠抓质量，重在建设，注重实效的原则，认真执行。
加强医疗质量管理的重要意义
医疗质量管理是指控制和指导与医疗质量相关的活动，包括确定医疗质量方针、目标、任务和职责，并在医疗管理体系中通过医疗质量策划、质量控制、质量保证、质量评价与改进的所有活动。这些活动是患者健康和生命的保证，是医院生存和发展的灵魂，是医院永恒发展的主题。
全院职工在医院党政班子的领导下，团结协作、开拓创新，经过几年的努力，医院总体水平和全院面貌发生了重大变化，各项工作迅猛发展。无论医务水平还是员工待遇均上了一个新的台阶。其成功的经验概括起来，最根本的一条就是医院领导班子始终以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，与时俱进，牢牢抓住质量这一条生命线，把医疗质量管理放在第一位。
最近，医院领导班子以医院实际出发又提出了“二甲”医院复审申请、创建“三甲”医院的宏伟目标。这是领导班子的先明决策，更是全院职工的共同愿望。这一目标能否顺利实现，其关键依然取决于医院各项工作的质量问题。药剂科是医院综合性最强、规模最大的临床医疗辅助科室，肩负着医学检验、影像、药剂、物诊和医疗设备管理等各方面的工作。其医疗质量的好坏、服务水平的高低，直接影像到医院医疗质量的整体水平。虽然，在医院大环境的影像下，尤其是创“二甲”之后，药剂科的医疗质量发生了质的飞跃，经济效益、社会效益和环境效益取得了极大的成就，但是，从整体水平来看，各岗位发展参差不齐，譬如：诊断水平无明显提高，人员结构不合理，学术工作几乎停步不前等实际问题。存在以上这些质量问题，其关键原因是全科医务人员对质量管理和建设这个问题没有一个统一的深刻的认识；整个科室没有一个统一的科学的规划，没有一个完整的监督考核体系。因此，无论从药械科自身发展而言，还是从医院大局着眼，把质量问题提到更加突出的位置，都是本科目前必须面对的重大课题。
医疗质量管理方案
一、医疗质量管理组织、职责和权限
全科各岗位、各级各类人员，都应该参与医疗质量管理，履行职责，把医疗质量管理工作落实到每一个服务环节。
（一）医疗质量管理小组职责和权限
药剂科医疗质量管理小组是指在医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医务科、护理部、医院感染控制办公室指导下，药剂科长直接领导下的专职部门，主要成员由各业务部门的专业技术骨干组成，主要职责是：
1、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，提高全科职工的质量意识。
2、负责全科医疗质量的制定和修改，并组织实施。
3、负责内部审核和管理评审的计划、组织和实施工作。
4、负责督促科室质量问题的调查研究和过程识别，作好不断改进和提高质量的策划和计划。
5、参与有关专业科室组织的质量检查。
（二）药剂科长职责和权限
1、领导质控小组的工作。
2、制定年度医疗工作计划，组织实施全科医疗业务工作，协调并解决医疗业务工作中出现的问题。
3、组织各科室编制质量计划，负责医疗质量的监督检查，协调质控小组的工作，督促分析不合格的原因，制定纠正和预防医疗事故，保证医疗质量的措施，不断改进和提高医疗质量。
4、负责全科医疗日常工作和档案工作。
（三）质检员职责和权限
1、在科长和质控小组领导下，负责本岗位的质量工作。
2、每月对本岗位的业务工作进行质量检查、评价和考核，每季度向质控小组汇报质控情况。
３、完善本岗位质量管理档案资料。
二、医疗质量管理方法和措施
（一）制定全科医疗质量方针
1、本科的医疗质量方针是在医院总的医疗质量宗旨和方针指导下的全科医疗工作必须遵守和执行的总方针。本科的医疗质量方针是“以医院的方针政策为指导，以人为本，以质取胜，坚持病人第一，以规范服务的手段，全心全意为临床医疗活动提供医疗全程优质服务，保持各项工作和谐发展，促进各项工作质量渐进提高，把病人的满意和社会的认同作为检验工作质量的首要标准和不懈追求的最高目标。
2、科室实行全面质量管理，即全员参与质量管理，包括以医德医风教育为主的精神文明建设、医药行政管理、医药业务工作和医疗市场营销化等在内的全过程质量管理和全方位质量管理。
3、各级组织管理者负责宣传质量方针，并在各项管理活动和日常工作中监督指导、贯彻执行。
4、全科员工牢固树立质量意识、服务意识、规范意识、竞争意识和法律安全五大危机意识，向病人提供优质服务，在法律和规章制度允许范围内，在医院现有条件下，满足病人不同层次的合理需要。
5、本科的质量方针是质量目标设定的框架，各岗位供应在此基础上制定相应的可测量的质量目标。
6、本科的质量方针与医院的服务宗旨相适应、协调；体现了为满足病员和社会的要求，通过持续改进质量管理体系的有效性，以实现使社会和病人满意的承诺。
7、科室对质量方针进行定期评审，必要时进行修改，确保其持续适宜性。
（二）进行医疗质量策划
1、业务科长负责质量管理体系及其运作的策划，质控小组组织岗位进行质量管理策划，各岗位责任人负责具体质量管理活动的策划和计划。
2、质量策划应考虑以下因素：（1）医疗服务应达到的标准；（2）医疗服务的程序和规范要求；（3）对医疗质量的检查、改进标准和必须的质量记录；（4）为提高医疗质量和服务质量所需的培训及应当配备的资源。
3、质量策划应达到的目的：（1）满足病人的要求；（2）质量要求明确；（3）过程明确易识别；（4）现有人力、物力资源能够满足；（5）持续改进措施明确。
（三）做好医疗质量控制
医疗质量控制就是根据所得的信息，使工作人员的质量偏差保持在允许范围内。
1、基础质量控制：对影响医疗质量的人、财、物、管理、时间、技术、信息等因素的控制，包括对科室环境、设施、人员、管理制度、业务技术、药品供应、行政后勤保障及时间控制等。
2、过程质量控制：医疗活动是利用医疗技术为患者提供诊断和治疗的过程，医疗质量的高低直接在运行过程中体现出来。医疗活动是一项特殊的服务，医疗服务的生产过程（医疗服务提供过程）和医疗服务（医疗服务的结果）的实现同时进行，实际工作中很难对医疗服务进行检测，即合格后才交付。同时，医疗服务的对象是人，出现医疗缺陷，造成医疗事故，有的难以纠正。因此，医疗过程的质控是医疗质量管理的重点。
3、终末质量控制：一是对医疗活动扩展的质量控制，包括对患者的随访和跟踪治疗等等。二是病案质量、统计指标、管理指标、医疗管理水平、科室的治疗控制质量及医务人员的技术水平进行评价，以便于改进有关医疗质量。
（四）做好医疗质量改进
医疗质量的改进是为了进一步提高医疗服务质量，在整个科室内采取的旨在提高医疗活动和过程的效益和效率的各种措施。医疗质量改进是对现有的医疗质量水平的突破和提高，更重要的是提高医疗质量保证能力，将医疗质量提高到一个新水平。
1、建立完善医疗质量评价、改进制度。
2、确立医疗质量改进目标。医疗质量改进目标应与全科总体目标结合，并注重提高患者满意及过程的效果和效率。为达到这些目标而需要共同工作的所有人员应理解实现目标的策略并取得共识。
3、进行医疗质量改进分析。从医疗质量问题的现象入手，找出确认导致质量问题的主要原因的全过程，认清产生医疗质量问题的原因，才能对症下药，制定改进医疗质量问题的措施，高效率地达到医疗质量改进的目的。
4、落实医疗质量改进措施。主管科长要亲自发动质量改进工作，组织好医疗质量改进的资源配备，并把握好质量改进的关键环节，以期达到质量改进的最佳效果。
三、抓好医疗质量控制和医疗事故防范关键环节
（一）做好急诊和危重患者的抢救工作。急诊工作变化急骤，时间性强，及时有效地抢救是抢救成功的关键。首先要求全体职工严格执行请示报告制度；其次，医务人员必须有严格的诗句概念，时间长短是评定其工作效率、医护质量、管理水平的重要标志之一。对急诊患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处理。
（二）抓好几个主要的医疗质量管理规章制度。
（三）做好病案资料和文书材料的管理。
（四）尊重患者的知情同意权。
（五）加强医疗事故相关管理法规和制度的宣传和教育，做好医疗缺陷和差错事故的统计分析。
四、医疗质量监督和检查
科室建立医疗质量监督和检查机制，检查各质量环节是否满足要求，是否有医疗缺陷等，查找不合格的原因，为防范医疗事故的发生提供依据。
（一）职责：全体医务人员的自查；上级医师对下级医师医疗质量的检查；科长及质控小组对全科医疗质量的检查；上级主管部门对本科医疗质量的检查。
（二）时间：上级医师对下级医师随时进行检查；科长及质控小组每周或每月全科检查一次；上级组织对本科的季度检查和评价。
（三）方法：上级医师通过业务指导、文书材料检查方式对下级医师进行检查；科长及质控小组通过日常工作检查、科务会、病例讨论、文书材料等方式对全科进行检查。
（四） 对不合格医疗服务质量标准的处理
1、全科任何医务工作者，为患者提供医疗服务时，如果违反相应的规章制度或技术操作规程，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故者均为不合格医疗服务质量。
2、处理程序
（1）发现不合格医疗服务，科长或质控小组应及时指出当事人的错误，提出批评，并采取相应的措施，防止不合格的医疗服务质量的扩大或造成不良后果。
（2）如果发生差错、事故，应做好登记，按《差错事故登记报告处理程序》进行处理。
（3）专职部门应对不合格医疗服务质量的原因进行分析，防止不合格医疗服务质量的再次发生。
（4）对不合格医疗服务质量的当事人，按医院有关规定处理。
（五）医疗质量管理的考核
本科内实行逐级检查、考核、评价制度。每一季度作一次小结，每半年作一次综合考核，年终对岗位专业技术人员进行全面评审。全年所有的考核均载入个人档案，年终的评审结果上报到医务科，作为全院专业技术人员评优、晋级和奖惩的主要依据。具体考核标准参照全院规定的统一的《专业技术人员考核办法》执行。
（六）医疗质量管理五年的主要目标任务
（一）建立和完善医疗质量管理组织体系及制度。
（二）建立和完善医疗质量标准。
（三）建立和完善医疗质量教育体系。每年至少进行三到五次的质量教育活动。
（四）继续全面建立和完善药品网上采购招标管理领导机构，执行网上药品采购的政策，加强与药品相关的各个环节的监督和管理。
（五）建立和完善药物不良反应应激领导组织。
（六）每年采取送出去、请进来为主要方式，定期输送专业人才外出进修学习或聘请专家学者到科内进行指导和培训，积极推进学术、科研工作，为提高医疗质量提供人才、技术保障。
（七）完善医学影像、药剂、检验等岗位的质控标准，加强各项业务质量的监督考核。
（八）业务质量
1、医疗差错缺陷及医疗事故每年<10起，重大缺陷、事故每年<1起。
2、各项医疗指标必须达到医院规定的质量标准。
3、工作环境和医疗设施进一步完善，达到或接近国家三级专科医院的标准。
在此基础上，医疗质量极大发展，服务水平极大提高，环境氛围突破性进展。
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