翼状胬肉临床路径
一、翼状胬肉临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。
行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。
2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.选择治疗方案的依据：
根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。
（1）进行性翼状胬肉；
（2）胬肉已近瞳孔区影响视力；
（3）翼状胬肉影响眼球运动。
2.手术方式: 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术（ICD-9-CM-3：11.39）。
（四）标准住院日为3天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。
1.必需的检查项目：
（1）手术前全身常规查体；
（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。
2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。
（七）选择用药。
术前术眼滴用抗生素滴眼液（妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星）1天。
（八）手术日为入院第2天。
1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。
2.手术方式：翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术。
3.手术内置物：无。
4.术中用药：无。
5.输血：无。
（九）术后住院恢复1天，必须复查的检查项目。
1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。
2.术后用药：抗菌药物滴眼液（妥布霉素/左氧氟沙星滴眼液），普拉洛芬滴眼液，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，氮卓斯汀滴眼液，聚乙烯醇滴眼液，地塞米松注射液5mg静脉输液。
（十）术后住院恢复第2天出院，出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。
2.眼球运动无异常。
（十一）如患者出现以下情况，则退出临床路径。
1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者，需加强观察以及治疗者（住院总天数超过5天）。
2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），退出路径。
3. 本次住院需同时行第二只眼的手术；
4.合并全身重大疾病需住院观察以及转科治疗者；
5.患者其他原因影响临床路径实施.
二、翼状胬肉临床路径表单
适用对象：
第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）
行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）
患者姓名：
性别：
年龄：
-
门诊号：
-
住院号：
-
住院日期：
-
出院日期：
-
标准住院日：
3
日期
住院第1天
住院第2天（手术日）
主要诊疗工作
☐询问病史及查体
☐上级医师查房
☐完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚
☐完成术前小结、病历书写
☐签署有关知情同意书”
☐术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼
☐上级医师查房，术前评估
☐向患者及其家属交待手术后注意事项
☐实施手术
☐完成手术记录及术后病程
重点医嘱
长期医嘱
☐眼科Ⅱ级/I级护理
☐饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
☐监测血压
☐抗生素滴眼液点术眼（4次/日）
☐合并高血压用药
☐合并糖尿病用药
临时医嘱
☐三大常规等相关检查
☐眼科AB超、OCT、人工晶体度数测量
☐拟安排手术
☐常规术前准备
☐测眼压、裂隙灯、眼底检查
☐术前抗生素预防感染
☐日常生活能力评定量表
长期医嘱
术后医嘱
☐眼科Ⅱ级/I级护理
☐饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
☐监测血压
☐抗生素、糖皮质激素眼水、眼膏 点术眼（4次/日）
☐非甾体抗炎药滴眼液点术眼（4次/日）
☐角膜营养眼液 点术眼（4次/日）
☐降眼压药物（必要时）
☐抗过敏类眼液（必要时）
☐静脉给予糖皮质激素
☐合并高血压用药
☐合并高血脂用药
☐合并糖尿病用药
临时医嘱
☐领取长期医嘱相对应滴眼液
☐抗生素预防感染
病情变异记录
☐无
☐有，原因：
1.
2.
☐无
☐有，原因：
1.
2.
护士签名
☐
☐
医生签名
日期
住院第3天（术后第1日）
住院第4天（出院日）
主要诊疗工作
☐上级医师查房
☐观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等
☐更换敷料
☐完成病程记录
☐上级医师查房，确定有无手术并发症，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”
☐更换敷料
☐观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等
☐完成病程记录，出具“诊断证明书”。
☐通知患者及其家属出院，向病人及家属交代出院后的注意事项
☐嘱咐患者出院后继续用相应滴眼液。
☐预约复诊日期（(术后3天、7天以及15天必须复查)
重点医嘱
长期医嘱
术后医嘱
☐眼科Ⅱ级/I级护理
☐饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
☐监测血压
☐抗生素、糖皮质激素眼水、眼膏 点术眼（4次/日）
☐非甾体抗炎药滴眼液点术眼（4次/日）
☐角膜营养眼液 点术眼（4次/日）
☐抗过敏类眼液（必要时）
☐静脉给予糖皮质激素
☐合并高血压用药
☐合并高血脂用药
☐合并糖尿病用药
☐更换敷料
临时医嘱
☐视力、眼压，OCT、眼底照相（必要时）
）
长期医嘱
术后医嘱
☐眼科Ⅱ级/I级护理
☐饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
☐监测血压
☐抗生素、糖皮质激素眼水、眼膏 点术眼（4次/日）
☐非甾体抗炎药滴眼液点术眼（4次/日）
☐角膜营养眼液 点术眼（4次/日）
☐抗过敏类眼液（必要时）
☐静脉给予糖皮质激素
☐合并高血压用药
☐合并糖尿病用药
☐更换敷料
临时医嘱
☐今日出院
病情变异记录
☐无
☐有，原因：
1.
2.
☐无
☐有，原因：
1.
2.
护士签名
☐
☐
医生签名
三、翼状胬肉临床路径医嘱明细
时点
活动内容
项目名称
期效
规则
入径第1日
眼科常规护理
☐按眼科入院常规护理/嘱托
☐日常生活能力评定量表
长期
必选
☐I级护理/诊疗
☐II级护理/诊疗
☐心电监护/嘱托
☐中心吸氧（2-3L/min）/嘱托
☐测血压 2/日/嘱托
长期
可选
饮食
☐普食 /嘱托
☐糖尿病饮食/嘱托
☐低盐低脂饮食/嘱托
☐其它/嘱托
长期
可选
术前抗菌药物滴眼液
☐左氧氟沙星滴眼液 点术眼 4次/日/嘱托
☐妥布霉素滴眼液点术眼 4次/日/嘱托
☐加替沙星滴眼液点术眼 4次/日/嘱托
☐氯霉素滴眼液点术眼 4次/日/嘱托
长期
可选
术前情绪紧张引起血压高或有高血脂、高血压病史
☐地西泮片 2.5mg
☐卡托普利片 25mg
☐硝苯地平片 10mg
☐普伐他汀片10mg
☐辛伐他汀片20mg
长期
可选
有糖尿病
☐甘精胰岛素针3ml
☐门冬胰岛素针300iu
☐二甲双胍片 0.5g
☐阿卡波糖片 50mg
☐瑞格列奈片 1mg
长期
可选
入院相关辅助检查
☐血常规（含血型）
☐电解质
☐肝功能
☐肾功能
☐乙肝五项
☐凝血四项
☐血脂五项
☐光学相干断层扫描（OCT）
☐人工晶体度数测量
☐糖化血红蛋白测定
☐大小便常规
☐甲功五项
☐心肌酶
☐脑钠肽
☐C-反应蛋白测定
☐输血前四项
☐心电图
☐胸部X片
☐眼科AB超
☐眼底照相
☐视野检查
临时
可选
常规术前准备
☐结膜囊冲洗
☐散瞳
☐泪道冲洗
☐裂隙灯检查
☐眼压测定
临时
可选
手术方式
☐翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术
临时
首选
☐翼状胬肉切除+羊膜移植术
临时
可选
时点
活动内容
项目名称
期效
规则
入径第2日
术后医嘱
长期
必选
眼科术后常规护理
☐按眼科术后护理常规/嘱托
长期
必选
一/二级护理（根据病情变化调节护理级别）
☐I级护理/诊疗
☐II级护理/诊疗
长期
可选
饮食
☐普食 /嘱托
☐糖尿病饮食/嘱托
☐低盐低脂饮食/嘱托
☐其它/嘱托
长期
可选
血压监测
☐测血压 2/日/嘱托
长期
必选
实施手术后局部及全身预防感染、抗炎、消水肿等对症治疗。
☐妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日）
☐妥布霉素地塞米松眼膏点术眼（4次/日）
☐左氧氟沙星滴眼液 点术眼（4次/日）
☐加替沙星滴眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液 点术眼（4次/日）
☐普拉洛芬眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液点术眼（4次/日）
☐重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液点术眼（4次/日）
☐聚乙烯醇滴眼液 点术眼（4次/日）
☐小牛血去蛋白提取眼用凝胶点术眼（4次/日）
☐七叶洋地黄双苷滴眼液点术眼（4次/日）
☐卡波姆眼用凝胶（4次/日）
☐0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5-10mg 静脉注射 2次/日
长期
可选
血压高、高血脂或有高血压病史
☐地西泮片 2.5mg
☐卡托普利片 25mg
☐硝苯地平片 10mg
☐普伐他汀片10mg
☐辛伐他汀片20mg
长期
可选
有糖尿病
☐甘精胰岛素针3ml
☐门冬胰岛素针300iu
☐二甲双胍片 0.5g
☐阿卡波糖片 50mg
☐瑞格列奈片 1mg
长期
可选
术后术眼出现过敏反应
☐氮卓斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐依美斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐氟米龙滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐奥洛他定滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐
长期
可选
术后需临时领取的药物
☐领取长期医嘱相对应药物
临时
可选
时点
活动内容
项目名称
期效
规则
入径第3日
术后医嘱
长期
必选
眼科术后常规护理
☐按眼科术后护理常规/嘱托
长期
必选
一/二级护理（根据病情变化调节护理级别）
☐I级护理/诊疗
☐II级护理/诊疗
长期
可选
饮食
☐普食 /嘱托
☐糖尿病饮食/嘱托
☐低盐低脂饮食/嘱托
☐其它/嘱托
长期
可选
血压监测
☐测血压 2/日/嘱托
长期
必选
实施手术后局部及全身预防感染、抗炎、消水肿等对症治疗。
☐妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日）
☐妥布霉素地塞米松眼膏点术眼（4次/日）
☐左氧氟沙星滴眼液 点术眼（4次/日）
☐加替沙星滴眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液 点术眼（4次/日）
☐普拉洛芬眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液点术眼（4次/日）
☐重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液点术眼（4次/日）
☐聚乙烯醇滴眼液 点术眼（4次/日）
☐小牛血去蛋白提取眼用凝胶点术眼（4次/日）
☐七叶洋地黄双苷滴眼液点术眼（4次/日）
☐卡波姆眼用凝胶（4次/日）
☐0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5-10mg 静脉注射 2次/日
长期
可选
术后术眼更换敷料
☐小换药 qd
长期
必选
血压高、高血脂或有高血压病史
☐地西泮片 2.5mg
☐卡托普利片 25mg
☐硝苯地平片 10mg
☐普伐他汀片10mg
☐辛伐他汀片20mg
长期
可选
有糖尿病
☐甘精胰岛素针3ml
☐门冬胰岛素针300iu
☐二甲双胍片 0.5g
☐阿卡波糖片 50mg
☐瑞格列奈片 1mg
长期
可选
术后术眼出现过敏反应
☐氮卓斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐依美斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐氟米龙滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐奥洛他定滴眼液 滴患眼，（4次/日）
长期
可选
术后需临时领取的药物
☐领取长期医嘱相对应药物
临时
可选
时点
活动内容
项目名称
期效
规则
入径第4-5日
术后医嘱
（继续执行以下相应治疗直至办理出院）
长期
必选
眼科术后常规护理
☐按眼科术后护理常规/嘱托
长期
必选
一/二级护理（根据病情变化调节护理级别）
☐I级护理/诊疗
☐II级护理/诊疗
长期
可选
饮食
☐普食 /嘱托
☐糖尿病饮食/嘱托
☐低盐低脂饮食/嘱托
☐其它/嘱托
长期
可选
血压监测
☐测血压 2/日/嘱托
长期
必选
实施手术后局部及全身预防感染、抗炎、消水肿等对症治疗。
☐妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日）
☐妥布霉素地塞米松眼膏点术眼（4次/日）
☐左氧氟沙星滴眼液 点术眼（4次/日）
☐加替沙星滴眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液 点术眼（4次/日）
☐普拉洛芬眼液点术眼（4次/日）
☐玻璃酸钠滴眼液点术眼（4次/日）
☐重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液点术眼（4次/日）
☐聚乙烯醇滴眼液 点术眼（4次/日）
☐小牛血去蛋白提取眼用凝胶点术眼（4次/日）
☐七叶洋地黄双苷滴眼液点术眼（4次/日）
☐卡波姆眼用凝胶（4次/日）
☐0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5mg 静脉注射 2次/日
长期
可选
术后术眼更换敷料
☐小换药 qd
长期
必选
术后术眼出现过敏反应
☐氮卓斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐依美斯汀滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐氟米龙滴眼液 滴患眼，（4次/日）
☐奥洛他定滴眼液 滴患眼，（4次/日）
长期
可选
血压高或有高血压病史
☐地西泮片 2.5mg
☐卡托普利片 25mg
☐硝苯地平片 10mg
长期
可选
有糖尿病
☐甘精胰岛素针3ml
☐门冬胰岛素针300iu
☐二甲双胍片 0.5g
☐阿卡波糖片 50mg
☐瑞格列奈片 1mg
长期
可选
术后病情稳定后出院带药医嘱：抗菌素眼水、非甾体类眼水、营养角膜眼水 4次/日，1周后门诊复查
☐术后继续使用相对应眼水
临时
必选
今日出院
☐出院
临时
必选
四、翼状胬肉临床路径护理明细
项目名称
规则
入径第一日
□入院护理评估（见《入院评估表、跌倒/坠床评估量表）
可 选
□测量生命体征（见体温单）
□入院宣教（入院告知书、陪护告知书，介绍主任、护士长、主管医生、护士，环境、设施），签署各种告知书
□佩戴手腕带标识、更换患者衣裤
病情：□视力 □球结膜有无充血 □球结膜与角膜间有无粘连
介绍各项检查的目的及注意事项及地点：采血口 影像检查口 心电图口 B超检查口 留取大小标本口 抽血前饮食指导口
□饮食指导（清淡易消化、粗纤维饮食） □指导用药（药名、用法、作用、不良反应、注意事项） □建议戒烟酒和健康宣教 □心理护理 □生活护理 □其它：
术前准备：视力口 滴抗生素眼液口 手术相关知识宣教口 心理评估口 有效咳嗽指导口 个人卫生指导口 检查晚上睡眠情况口 必要时给予镇静剂口
入径后第2日
术前
病情：□视力 □球结膜有无充血 □球结膜与角膜间有无粘连
可选
□测量生命体征（见体温单）
医疗护理文件的准备口 术眼准备口 督促病人取下饰物、假牙、更换病服口 心理护理口
□重症监护 □氧气 □心电监护（见《护理记录单》） □血氧饱和度监测（见《护理记录单》） □观察药物治疗和副作用 □其它
术后
麻醉方式：局麻口 全麻口 局麻后护理常规口 全麻后护理常规口
医嘱处理、执行
□测量生命体征（见体温单） 口术后疼痛的评估及处理：疼痛评估口 处理口
健康指导：饮食口 床上活动指导口 心理护理口 眼部护理口
入径后第3日
病情：□视力 □术眼恢复情况
可选
术眼观察护理口 眼部护理口 基础护理口 健康宣教口
医嘱处理、执行
健康指导：饮食指导口 下床活动指导口 心理护理口 眼部护理口
□测量生命体征（见体温单）
入径后第4日
病情：□视力 口 术眼恢复情况
可选
健康指导:饮食指导口 活动口 用药口 复查口
协助患者办理出院口
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