眼部胬肉病历书范文
主诉：左眼发红，异物感2年。
现病史：患者自2年前始无明显诱因出现左眼内眦郎发红、肉状组织增生，且时有充血，伴异物感，点消炎眼药水后症状可略有减轻，但反复发作，劳累、休息欠佳时即加重，为求手术治疗遂于今日来我院就诊，在门诊检查后以“翼状胬肉（左）”收入院，患者自发病以来无眼痛、畏光、流泪等症。现患者一般情况好，左眼内眦处发红，轻做异物感，纳眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无重大外伤史、手术及输血史。无药物及食物过敏。预防接种史不详个人史、婚有史及家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，从事电气焊接工作，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无治游史。否认烟酒嗜好。适龄结婚，有有1子，配偶及其子均健康。否认家族性遗传病及传染病史中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，舌红，苔少，脉细
以上所述内容记求属实，患者或家属签名：
体格检查
T36.4℃P68次/分R17次/分
BP 120/70mmHg患者中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静琳未见充盈、怒张。陶廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未们及包块，全腹无压箱及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无即击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无骑形，活动自如，腹壁反射、膝陡反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：眼科检查：远视力右1.0，左1.0。左眼脸未见异常，结膜充血，鼻侧球结膜充血、增厚，结膜下纤维血管组织增生，头部侵入角膜缘约2mm，角膜透明，前房深浅适中，KP（小，房闪（-），瞳孔园，对光反应好。右眼前节未见明显异常。
辅助检查
20XX-XX-XX远视力右1.0，左1.0初步诊断：
中医诊断：胬肉攀睛（左）阴虚火旺西医诊断：翼状胬肉（左）
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