医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案
医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案
根据县医疗保障局《做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》文件，我们的医院立即采取行动，组织相关员工在四楼会议室进行医保知识的研究，并在会后制定本实施方案，以切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。
一、工作目标
在2019年全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，我们的医院进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为。我们对医院的住院和门诊服务、药房购药服务进行了认真检查，逐一排查欺诈骗保等违法违规违约行为，并加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。通过全体医务人员的努力，我们基本实现了从源头防范，确保医疗保障基金安全。
二、组织领导及责任分工
为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，我们成立了医院打击欺诈骗保专项治理领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在财务室。我们明确了各成员单位的具体职责分工，以确保打击欺诈骗保专项治理工作的协调和检查督促。副组长具体负责对本医院医保服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为或者个人实施协议处理，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。
三、专项治理重点
我们综合分析了我院的实际情况，针对薄弱环节，确定了专项治理的重点，集中力量对违规行为予以严厉打击，聚焦重点，分类打击，对应施策。重点包括：挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为、盗刷社保卡等行为；聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
四、专项治理的方式和步骤
本次专项治理从2020年4月到11月，主要分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。在动员部署阶段，我们成立了专项治理工作领导小组，并印发了专项治理工作方案，全面安排部署，明确医院各科室职责，完善科室联动机制，形成医院各科室齐抓共管的工作局面，同时公布了医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。
第二阶段：自查自纠阶段（4月-8月）。按照工作方案要求，全面履行基金监管主体责任。重点梳理、集中检查、利用医院电脑上的大数据进行对比分析、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿，结合日常监管和举报线索，依法依规开展深入细致的调查和检查，确保“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”。
第三阶段：抽查复查阶段（9月-10月）。医保小组成员要及时收集整理各类文件和检查资料，报领导小组办公室，做好迎接上级飞行检查的准备工作。
第四阶段：处理总结阶段（11月）。对发生违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理，严格杜绝欺诈骗保事件的发生。
工作要求：
一）统一思想，加强领导。全院员工要高度重视医保基金安全，切实加强组织领导，落实工作责任，对工作中发现的问题要及时整改。
二）协调联动，形成合力。医院各科室人员要互相配合，防微杜渐，杜绝欺诈骗保事件的发生。
三）严格要求，确保实效。按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段。
四）加强指导，依法检查。自查期间，对行动迟缓、工作滞后、配合不力的员工，将进行严肃通报。
五）强化宣传，营造氛围。4月份是打击欺诈骗保集中宣传月，医院医保科要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。
六）总结经验，完善机制。边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步建立打击欺诈骗保科室联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。
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