XXX开展打击欺诈骗保工作实施方案
为了维护医保基金的安全，打击欺诈骗保行为，我院制定了实施方案。我们的目标是建设“阳光医保”，加强医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，宣传法规、强化管理、净化环境、震慑欺诈。同时，规范医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保监管体系，打造全方位的阳光监管平台，加强源头防范，实现“规范诊疗、控费控药”，保障医保基金安全进行。
我们制定了欺诈骗保行为认定与处罚办法，包括虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为，留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为，人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为等。以上行为被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事医生负担。并暂停当事医生执业资格半年，视情况轻重经院党委研究处以2000-5000元罚款。
为了严厉打击欺诈骗取医保基金行为，我们采取了措施。首先，成立医疗保险反欺诈行动领导小组，明确职责分工。领导小组下设办公室在医保科，具体负责全院职工医保等反欺诈专项行动。其次，加大监督检查力度，医务科配合医保科深入各科室检查住院、门诊统筹服务项目的合理用药、合理收费等情况，严格开展监督检查工作。
三）加强氛围建设。利用各种媒体，如报纸、电视、广播和网络等，宣传医保基金监管工作，引导全院职工广泛关注。对群众举报的问题，要及时查处并反馈，落实责任部门和责任人员，确保渠道畅通，方便监督。同时，对典型案例进行深入分析，为今后的医保反欺诈工作积累经验。
四）畅通投诉举报渠道。通过来信、来访、电话等多种形式，鼓励群众提供线索。结合日常工作和暗查等方式，精准锁定目标，确保发现一起、查处一起。
三、打击欺诈骗保的法律法规
一）根据《中华人民共和国社会保险法法》第87条，社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的，应该被责令退回骗取的社会保险金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；如果是社会保险服务机构，应该解除服务协议；如果是直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，应该依法吊销其执业资格。根据第88条，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，也应该被责令退回骗取的社会保险金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。根据第94条，如果违反该法规定构成犯罪，应该依法追究刑事责任。
二）根据《中华人民共和国刑法》第266条规定，如果诈骗公私财物数额较大，可以处以三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；如果数额巨大或有其他严重情节，可以处以三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；如果数额特别巨大或有其他特别严重情节，可以处以十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的行为属于刑法第266条规定的诈骗公私财物。
四、医务科、医保科和临床住院部各科室应签署承诺保证书，服从医院和医保局的管理。
承诺保证书：
本人承诺在执业期间，遵守国家法律法规，坚决执行《XXX打击欺诈骗取医疗保障基金行为暂行管理办法》，如有违反相关法律法规和相关管理办法，按规定接受处罚。
承诺人：
内科：
外科：
妇科：
儿科：
急诊：
门诊：
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