医疗质量提升年活动实施方案

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2022年医疗质量提升年活动实施方案（通用11篇）

为了确保活动科学有序进行，就需要我们事先制定活动方案，活动方案是阐明活动时间，地点，目的，预期效果，预算及活动方法等的书面计划。那么优秀的活动方案是什么样的呢？以下是小编为大家收集的2022年医疗质量提升年活动实施方案（通用11篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。

一、工作目标

利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。

二、工作内容

（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。

（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。

（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。

（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。

（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。

三、重点工作

（一）范医疗行为，消除安全隐患。

1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。

2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。

7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。

（二）做好环节控制、降低医院感染发生

1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。

2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播

（三）加强临床检验和实验室质量管理。

检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。

（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。

四、行动步骤

（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。

（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA）品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。

（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。

五、组织领导

为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：

组长：xx

副组长：xx

成员：xx

下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。

六、工作要求

（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。

（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。

为全面提高医疗服务质量，建立和谐的医患关系，按照公立医院综合改革的要求，针对我院医疗服务中存在的实际问题，制订我院“医疗服务质量提升年”活动实施方案，内容如下：

一、活动目标

通过开展医疗服务质量提升年活动，加强医院行风和队伍建设，规范医院管理，提高医疗服务质量，优化服务流程，转变服务态度，改善就医感受。同时建立规范有效的医疗服务质量监管考核体系，形成安全温馨的就医格局，不断提升县域群众的就医满意度。

二、活动方案

（一）开展“转变服务作风、提升服务质量”为主题

的“窗口单位热心服务年”活动。

1.牵头部门：院办；参与部门：医务科、护理部。

2.活动时间：20xx年（6-12月）

3.活动方案：

（1）专人定期检查考核，每月通报；

（2）被考核部门：导诊、挂号收费、住院及出院结算、药房、门诊、急诊、放射、检验、超声等科室。

（3）重点考核内容：主动服务、热心服务、周到服务，普通话服务、零争吵及零投诉。

（4）结果处置：结果纳入绩效考核，有奖又罚，年终评选“优秀服务质量窗口单位”，予以奖励。

（二）医务科负责重点开展“规范诊疗行为，提升医疗服务质量”活动。

1.活动内容：“慢病”门诊诊疗规范；“危急值”处置规范；新技术新业务沙龙；应急处置规范等。

2.活动方案及时间：“慢病”门诊诊疗规范和“危急值”处置规范列为全年重点考核；新技术新业务沙龙每月组织一次；应急处置规范列为全年岗位练兵及技术比武活动（另行通知）。

（三）质控科负责重点开展“提高就医患者满意度”活动。

1.活动内容：就医群众满意度调查活动；优秀病历评比。

2.活动方案及时间：就医群众满意调查全年开展，每月通报，年终对满意度高的科室予以表彰奖励；优秀病历评比时间拟定于20xx年10月（具体方案另行通知）。

（四）护理部负责重点开展“提高护理综合服务质量”活动（方案另行通知）。

（五）医院感染管理科、药房联合开展“临床合理用药，提升服务质量”活动（方案另行通知，举办抗菌药物及院感知识竞赛，时间拟定20xx年9月）

（六）中医管理科重点开展“进一步加强中医药工作，提升服务质量”活动（方案另行通知）。

（七）信息宣教科重点开展“加强医院宣传，树立医院形象”活动（方案另行通知，20xx年6月开展主题征文及朗诵活动）

（八）开展多种形式的“志愿者”活动。

由护理部、医务科牵头，团支部协作，进一步拓展志愿者活动：

1.每月第四周星期六上午设立志愿者活动日，开展形式多样的活动。

2.开展志愿者进病房活动，重点对孤寡老人给予生活方面的照顾和帮助。

3.开展医务人员进社区进家庭活动等。

三、组织管理

成立“医疗服务质量提升年”活动领导小组：

组长由xx院长担任，副组长为xx、xx和xx副院长，成员包括各职能科室负责人、各科室主任及护士长。领导小组下设办公室，xx副院长担任办公室主任，负责安排和管理各项具体工作。

四、活动时间

第一阶段准备部署：20xx年2-3月份。制定《“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，成立领导小组，召开全体职工大会。

第二阶段组织实施：20xx年3－12月份。按照《“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，由牵头职能科室进一步制定完善具体活动方案或细则，动员和组织全院职工参与到本次活动中。

第三阶段总结交流：20xx年1月

对全年“医疗服务质量提升年”活动进行总结，建立科学规范的长效运行机制，并表彰在活动中表现突出的科室和个人。

五、工作要求

1、加强领导，注重实效。各科室要提高对开展“医疗服务提升年”活动重要性的认识，加强领导、根据实际、精心组织、注重实效。对积极的科室予表扬奖励，对消极不动的科室要批评处罚。

2、积极参与，加强宣传。各科室要让每一位职工主动参与到“医疗服务质量提升年”活动中来。宣传医院在加强医疗、服务质量管理，优化医疗服务的好措施、好做法。宣传涌现出的先进典型，树立良好的行业形象。

3、强化监督，落实检查。要重视群众的投诉，接受各级人员督导的作用。领导小组不定期开展专项检查，并将结果纳入年终绩效考核，作为绩效发放和评先评优依据。

一、工作目标

20xx年至20xx年，各级卫生健康行政部门、各相关质控中心、有关医疗机构进一步加大肿瘤诊疗管理工作力度，狠抓相关法律法规、规章制度的落实，推动肿瘤诊疗质量和诊疗规范化水平进一步提升，健全肿瘤诊疗管理制度，进一步形成肿瘤诊疗质量监管长效机制，推动肿瘤诊疗服务高质量发展，维护人民群众健康权益。

二、工作措施

（一）推进诊疗体系建设，提升肿瘤诊疗能力

1.加强肿瘤诊疗相关专科建设。根据《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（国卫办医发〔20xx〕7号）要求，按照《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）合理设置肿瘤科、内科、外科、中医科、放疗科、病理科、药剂科等相关科室。鼓励有条件的中医医院设置肿瘤科，开展肿瘤诊疗工作，注重突出中医药特色。到20xx年基本形成布局合理、中西医结合的肿瘤诊疗专科建设。

2.加强专业人才队伍建设。加强对肿瘤诊疗相关卫生技术人员专业培训力度，强化专业知识，提高诊断能力，保证治疗质量。加强肿瘤患者护理人员的配备和培养，为患者提供优质护理服务。

3.完善肿瘤诊疗服务体系。将肿瘤诊疗体系纳入分级诊疗制度建设、医联体建设、远程医疗服务体系建设等加大力度着力推进。统筹辖区内肿瘤诊疗资源，明确综合医院、肿瘤专科医院、中医医院、医学检验实验室、医学影像诊断中心、病理诊断中心、康复医疗机构、安宁疗护机构、基层医疗卫生机构等的功能定位，加强协作和对口支援帮扶，提升基层医疗机构诊疗能力，建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系。到20xx年，基本形成技术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。

（二）优化肿瘤诊疗模式，提高科学决策水平

1.落实指南规范和临床路径。根据相关法律法规规定，严格落实有关诊疗指南（规范）技术操作规范和临床路径等。要根据肿瘤病理分型、分期、分级、分子生物学特征等，综合患者一般情况、治疗经过，科学合理选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式，制订完善细化可操作的具体诊疗方案和临床路径，实施规范化诊疗。

2.推行“单病种、多学科”诊疗模式。按照《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（国卫办医发〔20xx〕7号）要求，积极推行“单病种、多学科”诊疗理念,强调多学科联合、中西医并重。医疗机构要建立完善相关诊疗制度流程，组织做好疑难病例和手术、特殊检查讨论，通过多学科讨论制定综合诊疗方案、多学科联合查房共同监测评估诊疗效果和病情进展，共同实施相关检查治疗等方式提升治疗效果。中医医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式，探索中西医结合防治肿瘤的新思路、新方式和新模式。

3.强化知情同意要求。医务人员要严格落实《民法典》第七编、《医疗纠纷预防和处理条例》等有关规定，向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、实验性临床医疗、临床试验、特殊检查、特殊治疗等的，要求取得患者或家属书面同意。医疗机构要加强医务人员医患沟通能力和意识培养，提高沟通效果。要落实院务公开要求，在医疗机构官方网站、机构内显著位置公布有关医疗服务项目、价格、医保政策等信息。

（三）提高肿瘤诊断能力，促进合理医疗检査

1.加强相关科室建设管理。医疗机构要加强医学影像科、检验科、病理科能力建设，开展有关医疗检查项目应当按照《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔20xx〕73号）办理登记，建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，加强室内质控和管理，参加室间质评，使用符合《医疗器械监督管理条例》等规定的检查检验设备、诊断试剂。设置临床基因扩增检验实验室的，要按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔20xx〕194号）进行管理。

2.加大对医疗检查的监管力度。各区卫生健康行政部门、各相关专业质控中心要将肿瘤相关医疗检查作为重点，按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔20xx〕29号）要求，探索建立重点监控目录和超常预警制度，及时预警并纠正不合理医疗检查行为。对发现的违法违规行为，依法依规进行处理。定期通报高值高频检查项目监控情况，并与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩。医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。

3.规范实施医疗检查项目。各医疗机构应当依据有关诊疗指南（规范）临床路径等，按照诊疗必需的原则为患者实施医疗检查。风险较大、缺乏诊疗指南（规范）或临床路径支持的医疗检查项目，应当有相关循证医学证据支持，并经科室讨论后实施。科室讨论过程须有详细文字记录，相关专业质控中心可对讨论记录进行不定期抽检，组织专家进行检查评估。要求相关专业质控中心综合考虑风险、医疗费用、循证医学证据推荐级别等因素，制作检查项目分级管理目录，明确不同级别检查检验项目的具体管理要求。到20xx年底，初步形成北京市肿瘤诊疗检查项目分级管理目录。

4.建立健全医疗检查协作机制。接诊或收治患者的医疗机构（以下简称经治医疗机构）无法开展的医疗检查项目，可通过医联体、委托第三方等方式实施。经治医疗机构通过委托或购买服务，外送样本请第三方机构开展医疗检查的，应当深入了解其资质能力等并签订合作协议，明确合作项目、双方权责，以及样本采集运送、费用收取和结果反馈流程等。委托第三方开展的医疗检查，经治医疗机构要将知情同意书、检查单（医嘱）检查结果等记入（存入）患者病历。公立医疗机构委托第三方的，医疗检查相关费用应当由公立医疗机构收取。医疗机构、医务人员不得以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗并从中谋取不正当利益。

（四）强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平

1.规范抗肿瘤药物临床应用

1.1应用原则

医疗机构和医务人员要按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（国卫医函〔20xxB87号）等，遵循安全、有效、经济的原则，合理使用抗肿瘤药物。鼓励优先选用国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或招标采购涉及的药品。抗肿瘤药物临床应用原则上须遵循临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等。

1.2明确用药依据

使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持。对于有明确作用靶点的药物，应当取得靶点检测支持。个别难以进行病理诊断的肿瘤，可以依据相关诊疗规范（指南）等进行临床诊断。

1.3超说明书使用

医疗机构在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可使用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法。医疗机构应制定相应管理制度，对抗肿瘤药物超说明书应用进行严格管理。

特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的证据级别依次是，其他国家或地区药品说明书中批准的用法、国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。

2.加强抗肿瘤药物临床应用管理和采购。医疗机构要严格执行《药品管理法》及其实施条例、《处方管理办法》（卫生部令第53号）《医疗机构药事管理规定》（卫医政发C201D11号）《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔20xx114号）等，加强抗肿瘤药物全过程管理。要建立抗肿瘤药物遴选和评估制度，开展临床综合评价，紧密结合临床需求制定并定期调整抗肿瘤药物供应目录，制定抗肿瘤药物分级管理目录，依据医师条件授予相应级别的抗肿瘤药物处方权。各相关质控中心要科学设定监管指标，通过治疗效果评估、处方点评等方式加强抗肿瘤药物临床应用管理，定期评估并公布应用情况。同时，各医疗机构要积极参加卫生健康行政部门组织的抗肿瘤药物临床应用监测。

3.严格外购药品使用管理。临床诊疗必需但未纳入医疗机构供应目录的药品，应当按照规定程序纳入本机构目录采购使用。因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构目录以外药品的，可以启动临时采购程序，由药学部门临时一次性购入使用。临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应当组织讨论，报医疗机构有关部门批准后开具处方。同时要充分告知外购药品的必要性、医疗费用、医保政策、存在风险等，取得患者或家属书面同意。外购药品使用情况要记入病历。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品并从中谋取不正当利益。

4.加大重点监控药品管理力度。医疗机构要制定形成本机构重点监控合理用药药品目录，按照政务公开、院务公开等要求予以公布。对纳入目录的药品要做好处方审核和点评，加强点评结果公示、反馈，进一步规范处方行为。对用药不合理问题突出的药品品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。

（五）加强医疗技术管理，规范开展临床试验和临床研究

1.建立健全医疗技术临床应用管理制度。医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委令第1号）加强医疗技术临床应用管理，建立相关管理制度，制定医疗技术临床应用管理目录并及时调整。开展肿瘤诊疗相关医疗技术临床应用，应当具有符合要求的诊疗科目、专业技术人员、相应的设备设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并纳入个人专业技术档案管理。

2.规范限制类医疗技术应用。医疗机构要建立医疗技术临床应用论证和评估制度。拟首次应用的医疗技术，应当通过本机构技术能力和安全保障能力论证。对限制类医疗技术要进行重点评估，对患者实施前，临床科室应当组织讨论，必要时请有关科室会诊，充分告知必要性、医疗费用、医保政策、存在风险和替代方案等，取得书面同意后进行。

3.严格临床试验、临床研究管理。医疗机构要加强临床试验、研究者发起的临床研究质量保障和全流程管理，建立健全组织体系、质量体系和利益冲突防范机制等，保障其科学、规范、有序开展。医疗机构工作人员开展临床试验、研究者发起的临床研究，要经过科学性审查和伦理审查，坚持知情同意原则，严禁违规向受试者或研究对象收取与研究相关的费用，同时报医疗机构批准同意。经医疗机构立项的研究者发起的临床研究项目，应在国家医学研究登记备案信息系统完成登记方可开展研究。临床试验应遵照药物临床试验相关规定。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医疗技术，以及未经审批注册的药品、医疗器械,医疗机构不得开展临床应用。

（六）丰富肿瘤诊疗服务内涵，加强人文关怀

1.推进肿瘤早期筛查。市肿瘤治疗质控中心、市体检质控中心、北京妇幼保健院等应针对适宜肿瘤病种制订完善筛查指南，明确安全、有效、经济的筛查方法，要广泛开展培训和科普宣传，提高肿瘤早期识别能力和机会性筛查水平，促进早诊早治。

2.保障肿瘤患者日常诊疗需求。重视肿瘤患者日常诊疗服务需求。建立健全肿瘤患者基础疾病、并存病、并发症诊疗相关科室与肿瘤诊疗科室会诊沟通机制，加强相关科室医务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对常见问题组建协作小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。

3.关注患者心理社会需求。医疗机构和医务人员要转变医学模式，关心患者心理变化，关注其心理社会需求，提供心理支持。鼓励有条件的医疗机构开展医务社工和志愿者服务，为有需求的患者争取社会资源提供帮助。

4.加强全程管理。加强肿瘤患者的健康教育和随访，推进“互联网+医疗服务”,提供肿瘤用药、并发症和注意事项等咨询指导。将姑息治疗理念融入肿瘤诊疗全过程，选择适宜的治疗方式,加强功能康复、长期护理和营养支持，提高癌痛控制意识和水平，推进安宁疗护，提高肿瘤患者生存质量。

5.做好科普宣传。各区卫生健康行政部门和医疗机构要加大科普宣教力度，普及肿瘤防治知识，实事求是、客观宣传诊疗效果，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观，促进良好医患关系的形成。要重点开展有关法律法规、管理规定要求的宣传，提高肿瘤患者及家属政策知晓率和虚假宣传、违法违规诊疗行为辨识能力。要严格落实医疗广告宣传有关规定，不得虚假宣传、夸大效果、诱导检查治疗。

三、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导

各单位、各部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动的重要意义，切实增强责任感、紧迫感，以对人民健康高度负责的态度抓好落实。要加强组织领导，围绕“接诉即办”群众反映的肿瘤诊疗方面的突出问题，细化工作措施，明确责任分工，广泛凝聚行业力量，推进工作有序开展。各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局要制定印发本区工作方案并部署实施，完善本区肿瘤诊疗质量管理与控制体系，组建相应级别的肿瘤专业质控中心开展肿瘤质量管理与控制工作。各医疗机构要加强肿瘤诊疗质量管理与控制体系建设，进一步提升肿瘤诊疗质量安全意识，持续提高服务能力和水平。

（二）建立健全管理制度

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局，各相关质控中心要指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。重点针对本行动计划，制定完善会诊讨论制度、抗肿瘤药物临床应用管理制度、医疗机构与第三方合作制度、限制类医疗技术临床应用管理制度、临床试验和临床研究管理制度等，进一步实化、细化相关管理要求和工作流程。各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局要指导有关医疗机构于20xx年年底前制定完善相关制度规范。

（三）开展培训指导

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局、各相关质控中心和医疗机构要加大肿瘤诊疗相关业务培训考核力度，定期开展相关知识技能培训。北京医师协会要将相关内容纳入肿瘤诊疗相关医师定期考核，培训考核内容包括肿瘤诊疗管理相关法律法规、部门规章、规范性文件、诊疗指南（规范）临床路径、用药指导原则等。市肿瘤质控中心要组建肿瘤诊疗管理专家委员会，开展专业培训、技术指导、同行评议等，各相关质控中心要积极协同，充分发挥专业队伍力量。

（四）加大监管力度

市、区两级卫生监督部门要将医疗卫生机构违法违规开展肿瘤诊疗、临床试验等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度，对违法违规行为要建立台账，依法依规严肃处理。各相关质控中心要将肿瘤诊疗作为医疗管理工作的重点，组织专家加大质控力度，对发现的问题要持续跟踪，督促整改到位。

（五）做好总结宣传

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局、各相关质控中心要建立定期总结报告制度，将辖区内有关医疗机构工作落实情况及时上报市卫生健康委。要加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围。在工作中注重发掘先进做法和典型经验，组织借鉴推广，推动形成制度性安排，进一步健全肿瘤诊疗管理制度体系。

为贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据全国卫生工作会议精神，卫生部和国家中医药管理局决定，在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。

4、提供私密性良好的诊疗环境。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

重点要求：

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

重点要求：

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

重点要求：

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（20xx年4月）

完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1、下发本方案，对“医院管理年”活动进行全面部署；同时下发《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，作为卫生、中医行政部门加强医院管理和评价工作的依据。

2、召开全国医院管理工作会议，对开展“医院管理年”活动的背景、意义和总体要求进行部署。

（二）组织实施阶段（20xx年5月-12月）

1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，同时推动《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”活动目标。

2、省级卫生、中医行政部门按照职能进行指导、评价和监督检查。在医院全面自查和改进工作的基础上，省级卫生、中医行政部门要对医院开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。卫生、中医行政部门要注意收集和总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。各级卫生、中医行政部门要建立、完善信息公示制度，定期将社会关注的`医院服务信息向社会公示。

各省级卫生、中医行政部门要将本省开展“医院管理年”活动的进展情况和检查结果分别上报卫生部和国家中医药管理局。

3、卫生部、国家中医药管理局组织抽查。在医院自查和省级卫生、中医行政部门指导、评价、监督检查的基础上，卫生部、国家中医药管理局将围绕“医院管理年”活动的工作目标和重点要求进行抽查，并通报抽查结果。

（三）总结阶段（20xx年1-3月）

召开全国医院管理经验交流会议，交流各地开展“医院管理年”活动，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报导。同时，研究部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。

（二）地方负责，分级指导。省级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要充分发挥对辖区内医院的管理、指导与监督作用，并负责组织实施。按照分级指导的原则，省级卫生、中医行政部门重点负责三级医院的“医院管理年”活动，市、县（区）级卫生、中医行政部门分别负责二级和一级医院的“医院管理年”活动。省级卫生、中医行政部门要加强对下级卫生、中医行政部门工作的指导和监督检查，在“医院管理年”活动中充分发挥中介组织作用。卫生部和国家中医药管理局对全国“医院管理年”活动进行总体部署、指导并进行必要的检查。卫生部部属、部管医院参加所在地省级卫生行政部门组织的“医院管理年”活动；国家中医药管理局局属、局管医院参加所在地省级中医行政部门组织的“医院管理年”活动。

（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，各地、各医院要结合实际确定本地、本医院的具体要求和工作措施。工作中要以方案为重点，同时推动《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标。卫生和中医行政部门不仅要抓好对综合医院的指导、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，促进医院管理水平的整体提高。

（四）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的舆论氛围。健康报、中国中医药报、医院报、《中国医院》等媒体要开辟专栏或专版充分报道，卫生部和国家中医药管理局分别在各自网站开辟专栏，对“医院管理年”活动进行动态报导和评论。卫生部和国家中医药管理局定期协调中央各主要媒体报导各地开展“医院管理年”活动的动态信息，交流各地在“医院管理年”活动中的做法和经验。

（五）发现问题，严肃处理。各级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理，并予以通报和曝光。

（六）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要对全年工作进行认真总结，省级卫生行政部门可组织开展医院间的横向交流，医院要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。

为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。具体方案如下：

一、活动目标

以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

二、活动范围

各科室、各岗位及全体员工。

三、活动内容

（一）全面提升医疗服务质量

1、狠抓质控核心制度落实

提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。

2、强化病案管理

加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

3.加强患者入出院指导和随访

强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作；拓展“院后服务”。在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务；积极接待和处理投诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。

4、延伸多学科会诊

加强会诊中心建设。依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。延伸会诊范围。将多学科会诊制度延伸到内科、外科等科室，为患者提供最优化个体化诊疗方案。

（二）持续提高护理服务质量

1、开展体验式服务

加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病房开展优质护理服务；积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理工作制，将护理工作重心前移至患者床旁；和谐护患关系。切实做好对患者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作，提升护理工作质量。

2、提高护理质量

开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理人员安全管理意识；加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人；广泛听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。

3、加强培训考核力度

加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积极打造磁性科室；加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的氛围；提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。

（三）切实改善门诊医技服务质量

1、优化就医流程

简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责（或兼责），实现门诊服务无缝隙全覆盖。对行动不便患者到一楼为病人抽血；完善就诊流程。科学规划门诊布局；减少患者等候时间。实行错时服务、互补服务，缩短患者等候检查、出报告时间。

2、提升服务质量

选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率；提高业务水平。加强外出学习及科内培训质量；保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。

3、强化导医服务

提升服务层次。对导医沟通技巧、业务知识、慢性病签约、专家出诊等情况培训；改善服务措施。实行站立式、走动式服务，变被动回答为主动介绍、引导，分诊到位；改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。

（四）理顺拓宽行政职能科室服务渠道

1、提高工作效率

增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办；加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。

2、加强沟通交流

畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。实行职能科室挂包制，每周至少1次深入挂包科室调查了解工作落实、需求情况，帮助解决问题；促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成好工作。

3、提升管理水平

提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相关知识培训，增强服务能力；强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。

4、创造便捷就医环境

强化基础设施建设，改善就医环境。加快门诊病房综合楼建设步伐，为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的诊疗环境。开展惠民服务。健全便民设施，严控患者费用不合理增长；完善各类标示。使患者按照标示就能找到目的地，顺利、安全就医。

5、提升后勤保障服务质量

建立综合调度保障体系。通过网络、电话、人员衔接，确保24小时应急服务。强化外包单位的管理。定期或不定期对保洁、膳食等工作进行检查，提高饭菜、保洁质量，提升服务品质。加强巡检。主动服务，做到叫修与预防维修相结合。探索后勤信息化管理。畅通信息沟通渠道，使数据收集更快捷，提升后勤管理运行保障能力，提高服务质量与工作效率。确保设备安全正常运行。做好设备验收、维护及保养，加强操作人员培训，定期巡检，建立安全运行档案。

四、活动步骤

每个阶段不分时间，各项工作穿插进行。

（一）宣传动员阶段。（20xx年3月17日至4月1日）

制定实施方案，召开动员大会，各科室对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关科室制定相应详细工作计划、工作措施。

（二）自查提高阶段。（20xx年4月1日至12月31日）

各科室找出服务的不足，制定服务标准和流程，切实解决群众反映强烈、自身确实存在的问题。各科室要克服“差不多”、“说得过去”等平庸思想，结合自身实际，创新思维，高点定位，围绕服务、技术、便民、效能等方面作文章，形成百花齐放、竞相提升的工作氛围。

（三）考核督导阶段。（20xx年6月1日至12月31日）

由各督查组定期、不定期对活动开展情况进行督查考核，由社会服务部进行征求意见，并将分数与每月绩效相结合。

（四）总结表彰阶段。（20xx年12月1日至12月31日）

各科室对活动开展情况进行总结，在此基础上，医院将对整个活动开展情况进行评价，总结经验，建立服务提升的长效机制。对在活动中表现突出的先进科室（岗位）先进个人给予表彰奖励。

五、活动要求

（一）加强领导，明确责任。为保证活动顺利开展，成立医疗质量提升年活动领导小组，负责对活动指导、协调工作，各组成员要认真履行责任，推进各项工作的完成与落实。

（二）统一思想，提高认识。全体工作人员要充分认识开展服务提升年活动的重要意义，统一思想认识，以积极的态度投入到活动之中。通过开展活动，形成人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好氛围，使服务速度更快、服务水平更高、服务质量更优。

（三）精心组织，周密安排。科室负责人作为开展活动的主要责任人，切实做好组织协调工作。服务提升年活动与日常工作及医院标准化建设相结合，根据自身工作实际，认真分析存在的问题和不足，创新工作思路，充分挖掘潜力，研究制定本科室的具体实施方案。及时向宣传组汇报工作亮点。

（四）及时总结，不断完善。在开展活动中，各科室要认真总结各自的做法和经验，及时提出完善科室工作的方案和措施。将加强对活动的宣传，树立先进典型，发挥先进典型的示范和激励作用，改进不足之处，推进各项活动扎实有效地开展，确保服务提升年活动取得实效。

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的.思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

一、活动主题

强化环节质量控制持续提升服务品质

二、活动时间

11月1-11月30日

三、组织领导

为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组

四、活动内容

（一）继续推进“三基三严”训练。

于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。

（二）病历评比展评。

时间：11月5日-11月30日

病历检查评比方法：

1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。

2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。

3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。

4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。

（三）各级医师规范查体大比武。

时间：11月12日---11月18日

参加人员：所有医生

1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。

2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。

3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。

（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。

1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。

2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。

（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。

为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在会议上进行警示教育。

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