持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。为了进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平提高不同医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全，制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻落实《医疗质量管理办法》各项要求，坚持以人民健康为中心，构建便民、利民、惠民的医疗服务体系，全面建立高质量的医疗卫生服务体系，提高全市医疗服务质量和水平。
二、工作目标
到2023年底，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。
三、主要内容
(一)全面提升服务质量
1.全面提升医疗服务能力
加强机构管理、强化服务意识、优化服务流程。加强预约诊疗、优化门急诊和出入院服务。深入开展同级医疗机构间检验、检查结果互认工作。强化老年常见慢性病诊治，开设老年病门诊。提升服务能力，减轻群众看病就医负担。积极发挥中医药特色优势，提升机构中医药服务能力和质量。继续实施进一步改善医疗服务行动计划深入抓好改善医疗服务行动的巩固与完善。坚持以问题为导向，针对医疗服务中的〃堵点〃、〃难点〃问题，巩固和完善预约诊疗、远程医疗等制度和多学科联合诊疗、日间手术等创新模式，促进管理精细化、流程一体化、服务多样化。
2.加强重点专科建设
实施〃十四五〃临床重点专科建设工程,进一步加强临床专科能力建设，促进公立医院和医疗卫生服务体系高质量发展，加快优质医疗资源扩容和均衡布局，全面提升医疗服务能力和水平。〃十四五〃期间每年争创5个临床重点专科建设项目；每年至少建设5个市级临床重点专科；每个县(市、区)每年至少建设1个县级重点专科。以市级综合医院为基础，县级综合和各专科医院为补充，重点围绕肿瘤、心内、胸外、普外、呼吸、产科、麻醉、重症、骨科、儿科、病理、检验、影像等基础专科加强建设,通过加强人才培养和基础投入，推广内镜介入等微创手术和MDL中西医结合等新诊疗模式，加强质量安全管理等方式，提升专科服务能力和医疗质量安全水平，形成覆盖居民常见病、多发病的专科服务体系。
3.实施城市医疗专科联盟工程
以提高卫生健康供给质量和服务水平为核心，社会需求为导向，本着政府主导、坚持公益、自愿结合、优势互补、资源下沉、连续发展、群众受益标准，按照专科特色，组建由市级三级医院、二级专科医疗机构牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的城市医疗联盟。为中心城区居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。实现市级远程医疗服务综合管理与运营平台与区属医疗机构实现远程医疗服务互联互通,开展远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、远程教育、培训等远程医疗服务，深入推广中医药适宜技术，提高基层妇幼保健服务能力。
（二）全面提升医疗质量
4.认真落实各项医疗核心制度
细化并严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,提升医疗机构电子病历系统功能，建立门诊电子病历系统。加强医疗技术临床应用管理,建立医疗技术管理制度和医疗技术临床应用管理目录，做好限制类技术的正确评估和备案管理，对新技术、新项目应组织专家制定标准操作程序（SoP）,并开展定期评估,根据评估结果及时调整管理目录，修订SOPo
5.加强药事管理，全面推进临床合理用药
完善医疗机构药事管理组织体系，加强医疗机构药事管理。加强医院药学服务信息化建设,规范电子处方管理。落实《处方管理办法》，深化处方点评工作。严格规范临床用药，贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理。
6.全面加强护理管理与质量的持续改进
确立护理管理组织体系。加强护理人力资源管理。根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立可追溯机制。突出护理安全管理重要性。强化护理服务后勤支持保障。结合实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
（三）全面提升安全质量
7.落实患者安全目标，保障临床用血安全
促进医疗机构严格落实医疗质量安全不良事件采集、记录和报告相关制度，对发现的医疗质量安全不良事件实施严密的院内防范措施。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。全面贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》。二级以上医院设立临床用血管理委员会，履行管理职能。临床输血职能管理部门履行管理职责、临床输血病历完整、规范。
8.加强全员全流程医院感染预防与控制
全面提升医院感染监测、控制与管理工作，严格落实《医院感染管理办法》各项要求。建立医院感染管理组织，工作制度落实到位。预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。重点加强手术室、普通病房、重症监护病房、新生儿病房、产房、采血室、内镜室、消毒供应中心、洗衣房等部门的院感防控管理。独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。感染性疾病科设置符合要求，功能完备，发挥重要作用。
9.开展医疗机构依法执业专项整治行动
进一步规范医疗行为，增强医疗机构及其医务人员依法执业意识,强化内部管理、加强行风建设,严厉打击漠视和损害群众健康权益的行为，保障人民群众权益，《医疗机构依法执业专项整治行动实施方案》要求，通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的医疗行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进正规医疗服务的制度规范，营造良好的就医环境，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序,推动公立医疗机构和民营医疗机构共同实现高质量发展。
四、实施步骤
（一）第一阶段（2023年3-9月）
1.医疗机构自查（2023年3-5月）
各县（市、区）对照要求进行全面自查。认真梳理本单位服务质量、医疗质量和安全质量等方面存在的问题。以问题为导向，立即按照有关要求整改到位。
2.督查与检查（2023年6-7月）
各县（市、区）要对管辖的医疗机构服务质量、医疗质量和安全质量提升情况开展督查与检查。重点对群众反应较多、患者量较大、自查能力开展不积极的医疗机构组织有关专家进行暗访督查，对于整改提升不到位的医疗机构及时纠偏，督促整改。负责对市直及驻市各医疗机构工作开展情况进行暗访督查。
3.总结评估、回头看（2023年8-9月）
各县（市、区）对辖区工作开展情况进行阶段总结评估，并开展〃回头看〃，确保整改落实到位。将根据各县（市、区）、各医疗机构专项行动开展情况，组成专家督导组适时对各地开展回头看督导检查。督导本着问题导向、刀刃向内、红脸出汗、防患未然，查找问题解决问题，达到整体提高的目的。各县（市、区）要宣传、推广专项行动中涌现出的好的做法和先进经验，树立典型。
（二）第二阶段（2023年10-12月）
在巩固第一阶段工作成果的基础上，推动服务质量、医疗质量和安全质量有效整合、全面提升。规范院内医疗管理质量与控制水平、提升医疗服务能力、确保医疗安全。各县市直及驻市医疗机构将医疗质量年活动工作总结于2023年12月15日前报送。
五、工作要求
（一）提高政治站位，完善工作机制
要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识进一步提升医疗质量管理与控制能力的重大意义，加强组织领导,将提升医疗质量管理与控制能力作为卫生健康系统重点工作部署落实。各级各类医疗机构要主动作为，问题导向，细化整改措施，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。
（二）严格监管，狠抓工作落实
各县（市、区），各医疗机构要加强对医疗质量的指导和监督，采取有力措施，对医疗工作推进不力的进行约谈和通报。充分发挥社会监督作用，广泛征集线索，开展暗访工作。各县（市、区）、各医疗机构要在狠抓落实上下功夫，有效落实各项规章制度，坚决防止走过场、做表面文章，确保工作取得实效。
（三）标本兼治，健全长效机制
各县（市、区），各医疗机构要加强对医疗质量管理与控制的管理与建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理,逐步建立规范化的医疗质量管理体系。对能够解决的问题，要立查立改、即知即改;对一时解决不了的，要盯住不放，持续整改。将医院主体责任、行政部门行业监管责任进一步压实，长效监管机制进一步理顺，监管能力进一步提升。
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