医疗保险工作总结3篇
省社会医疗保险中心铁路管理处:
我院根据铁路局职工家属根本医疗保险定点医疗机构效劳协议的规定,认真开展工作,作出了一定的成效,但也存在一定的缺乏,针对医疗保险医疗定点医疗机构效劳质量监视考核内容,总结如下:
有健全组织。业务院长分管医保工作,有专门的医保机构及医保管理,网络管理等主要制度,有考核管理方法并定期考核。
设有医保政策宣传栏,意见箱,导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗工程价格,按时参加医保培训,有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。
1-11月份,我院共接收铁路职工住院病人760余人次,消耗铁路统筹基金335万元,平均每月30.5万元,比略有下降。药品总费用根本控制在住院总费用的46%左右,合理检查,合理用药,根本到达了要求,严格控制出院带药量,严格控制慢性病用药及检查工程。在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报,我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理,控制药物的不合理应用,停用部分活血化瘀药品及抗生素。每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。先后扣款四次,共计3700多元,涉及4个科室,三个个人。对门诊慢性病处方每月检查,及时纠正不合理用药。通过加强管理,使医疗费用的增长得到控制,一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降,三季度统筹基金降到月均28.3万元。
ct、彩超等大型检查阳性率达60%以上。
科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。
住院处统一保管ic卡,病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度,严格核对ic卡及医保手册,严防冒名顶替现象发生,一年来没有发现违规情况的发生。
有门诊慢性病专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历,病历归档保存,门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。
对到达出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及工程,由家属或病人签字同意方可使用。
今年6-7月份,医院先后为101人,150人次办理慢性病审批手续,在8月份完毕了1700多人的铁路职工体检工作。
严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。今年11月份,医院按照社保处的要求,及时更新医保根本用药数据库及诊疗工程价格,保证了临床记账、结算的顺利进展。
20xx年在我院领导高度重视下,按照医保局安排的,遵循着“把握精神,吃透政策,大力宣传,稳步推进,狠抓落实”的总体思路,认真开展各项工作,经过全院医务人员的共同努力,我院的医保、新农合工作取得了一定的成效,现将我院医保科工作总结如下:
为标准诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长,以低廉的价格,优质的效劳,保障医疗管理安康持续开展,我院领导班子高度重视,统一思想,明确目标,加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长详细抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长,护士长为副组长的工作小组,来负责本科医保、农合工作的全面管理,重点负责本科医保制度详细实施及奖惩制度落实工作。
为使广阔干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握,我们进展了广泛的宣传教育和学习活动,一是召开全院职工大会、中层干部会议等,讲解新的医保政策,利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理,在医院信息中心帮助下,通过医保软件管理,能更标准、更便捷。大大减少了过失的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策,让广阔医保人员,城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处,了解二医院的运作模式,积极投身到医保活动中来。
为使医保、农合病人“清清楚楚就医,明明白白消费”,我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图,医保、农合病人住院须知,使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏,将收费工程、收费标准、药品价格公布于众,承受群从监视。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”,并要求病人或病人家属在清单上签字,并对医保帐目实行公开公示制度,自觉承受监视。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时,得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处分条例,每季度召开医院医保管理委员会,总结分析近期工作中存在的问题,把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任,标准医疗效劳行为,从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节标准医保效劳行为,严格实行责任追究,从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级效劳,刷卡制度,以文明礼貌,优质效劳,过硬技术受到病人好评.
为将医保工作抓紧抓实,医院结合工作实际,一是我院制订了医疗保险效劳的管理规章制度,有定期考评医疗保险效劳(效劳态度、医疗质质量、费用控制等)工作方案,并定期进展考评,制定改进措施。二是加强病房管理,经常巡视病房,进展病床边政策宣传,征求病友意见,及时解决问题,查有无挂床现象,查有无冒名顶替的现象,查住院病人有无二证一卡,对不符合住院要求的病人,医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进展监视管理,催促检查,及时严肃处理,并予以通报和曝光。今年我科未出现大的过失事故,全院无大的违纪违规现象。
新的医疗保险制度给我院的开展带来了前所未有的机遇和挑战,正因为对于医保工作有了一个正确的认识,全院干部职工都积极投身于此项工作中,任劳任怨,各司其职,各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会,及时传达新政策和反响医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容,了解临床医务人员对医保制度的想法,及时沟通协调,并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务,标准诊疗过程,做到合理检查,合理用药,杜绝乱检查,大处方,人情方等不标准行为发生,并将不合格的病历及时交给责任医生进展修改。通过狠抓医疗质量管理、标准运作,净化了医疗不合理的收费行为,提高了医务人员的管理、医保的意识,提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中,我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传,讲解医疗保险的有关规定,新农合的有关政策,各项补助措施,认真解答提出的各种提问,努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的效劳”放在重中之重。医保运行过程中,广阔参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、标准”的效劳宗旨,我科工作人员严格把关,友情操作,实行一站式效劳,当场兑现医疗补助费用,大大提高了参保满意度。
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力,认真工作,诚心为患者效劳,圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人,总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人,伤残军人人。20xx年我院农合病人人,总费用万元,发生直补款万元,大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有:;做的比较好的医生有:
我院医保农合工作在开展过程中,得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进展。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些缺乏,如:因新农合实施规定的详细细那么不够明确,软件系统不够成熟,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反响会偏少。
在今后的工作中,需严把政策关,从细节入手,认真总结,不断完善各项制度,认真处理好内部运行机制与对外窗口效劳的关系,标准业务经办流程,简化手续,努力更多更好地为医保农合人员效劳,力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度,为全市医保农合工作顺利开展作出奉献。
1、加强就医、补偿等各项效劳的管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序,方便于民,取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传,定期对医务人员进展医保工作反响。
20xx年上半年,在县人力社保局的领导下,我中心紧紧围绕20xx年中央、市、县医疗保险工作重点,贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务,不断完善医疗保险政策,进一步提高医疗保险待遇水平,加强基金监管,提高医疗保险管理效劳水平,促进医疗保险安康持续开展。现将我县20xx年上半年医疗保险工作总结如下。
截至6月底,全县参加城乡居民医保人数461843人(农村414648人、城镇47195人),参保率为95.18%。其中参保人员中,普通居民424886人,城乡低保对象21494人,残疾人7608人(含农村1-4级残疾人7263人、城镇1-2级重度残疾人345人),农村五保对象1231人,在乡重点优抚对象1990人,农村方案生育扶助对象4634人;职工医保参保人数27586人,完成市下达扩面任务26994人的102.19%;生育保险参保人数5432人,完成市下达扩面任务5900人的92.07%。
截至6月底,城乡居民医保已筹基金10121.21万元,占当年应筹基金13419.16万元的75.42%;职工医保已筹基金2815.79万元,完成征收方案5000万元的56.32%;生育保险已筹基金37.93万元,完成征收方案60万元的63.22%。
今年1-6月,城乡居民医保基金支出6251.81万元,占当年应筹基金总额13419.16万元的46.59%。其中,住院补偿支出5002.68万元,占基金支出的80.02%;门诊补偿支出1204.04万元,占基金支出的19.26%;儿童大病补偿支出45.08万元,占基金支出的0.72%。职工医疗保险县内基金支出1425.54万元,占当年已筹基金2815.79万元的50.63% 。生育保险基金支出8.89万元,占当年已筹基金37.93万元的23.44%。
今年1-6月,城乡居民医保共有23.45万人、64.68万人次就医补偿,补偿人数、人次分别占参保人数的50.78%、140.06%;人均住院补偿1402元,比去年同期1144元增加258元,增长22.55%;住院实际补偿比例为49.60%,比去年同期46.78%提高了2.82个百分点;在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为66.45%。职工医保共有1785人次住院,人均住院补偿7986元,县内住院实际补偿比例为68%,在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为72%。
对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指标进展定期考核,政策指标由中心直接确定,控制性指标依据前三年数据,与定点医疗机构协商一致确定,以共同标准医疗效劳行为,控制医药费用的不合理增长。
据统计,今年1-6月,城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为92.27%,比去年同期的89.87%提高2.4个百分点;县内住院实际补偿比例为54.48%,比去年同期的52.29%提高了2.19个百分点;县内次均住院费用为2163元,比去年同期的2254元降低91元;县内平均床日费用为264元,比去年同期的285元降低了21元。但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等21个定点医疗机构未到达规定考核指标,共扣减定点医疗机构补偿资金65913元。
医保中心现有在编在岗人员13名,管理各类参保人员51万人,管XX县内定点医疗机构、定点零售药店351个,人均管理参保人员3.92万人,人均管理“两定”机构27个。由于效劳监管对象多,工作面宽量大,现有人员工作任务繁重,单位参公后医疗相关专业人员招不进来,影响了工作有效开展。
医保中心由于没有办公用房,现分别在县卫生局XX县工商银行两处租用房屋办公,并且在县卫生局租用的办公用房属d级危房。由于一个单位分两个场地办公,而且场地狭窄、办公设施,这不仅给单位工作和管理带来不便,也给老百姓办事带来很大不便。
目前,实行国家根本药物零差率销售后,定点医疗机构获取更大的利润,出现了一些不良医疗效劳行为,如过渡使用辅助检查、滥用中医效劳工程等违规行为,医保中心虽然出台了相应的管理措施,但对医务人员效劳行为的监管依然困难。
由于我县未开展门诊统筹,导致门诊病人住院化现象突出,加重了住院医药费用的增长。今年年1-6月,全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额为10509.90万元,比去年同期的6848.20万元增加3661.70万元,增长了53.47%,远超过我县农民人均纯收入的增长幅度。
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