甲方：_ _ _ _ _
乙方：_ _ _ _ _
根据《_ 市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《_ 市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》、《关于调整城镇基本医疗保险个人账户使用范围的通知》及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。为保证零售药店优质、规范地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，明确责任，双方签订协议如下：
第一条：甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》和本市基本医疗保险的有关规定，严格执行各级政府制定的药品价格政策。
第二条：乙方根据国家有关法律、法规，并符合本市城镇医疗保险《定点药店管理规定》合法、规范经营。为参保人员提供基本医疗用药服务，必须做到药品质量合格、安全有效。乙方必须配备专（兼）职管理人员。
第三条：甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况。
第四条：乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌和购药须知，以方便患者购药。乙方应在经营场所设置医疗保险相关政策固定宣传栏，及时宣传和告知有关政策规定，并搞好咨询服务。
第五条：参保人员持《医疗保险证》、IC卡，经核对无误后，乙方可按照基本医疗保险的有关规定及药品零售相关规范要求，刷卡消费并出具消费清单。个人账户基金刷卡范围为：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药饮片、生物制品（除疫苗）、二类精神药品、保健品（食健字）、医疗用品、消毒用品（卫消字）、医疗器械等，规定范围以外的一律不得刷卡消费。卡内个人账户基金消费为零后由本人现金结算并应其要求据实出具票据。
第六条：乙方每月1—2日将上月参保人员个人账户基金消费额结算汇总，出具费用汇总清单（规格：A4纸）及有效票据，于1—2日到甲方核对无误后甲方按消费额95%予以兑付,5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。乙方也可按季度、半年度或一年度结算刷卡费用。
第七条：乙方验卡时发现持卡人姓名与系统内信息不符合时应及时通知甲方，向参保人员说明情况到甲方更正补发。否则由此引起的经济责任由乙方承担。
第八条：乙方要严格按照国家有关规定司售药品，如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。处方药必须凭处方司售，并集中留存处方不得少于两年。
第九条：参保人员持住院外配处方购药，乙方若无正当理由，不得拒绝调剂请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第十条：乙方要保证基本医疗保险用药的品种和质量,方便参保人员。
第十一条：乙方要严格执行国家物价政策，如违反物价政策，售出药品价格高于国家定价，一经查实，其差价部分年终考核时从预留金中扣除。
第十二条：乙方应加强药品质量和票据管理，出具的发票内容必须与实际购药相符并详细载明品名、数量、金额及姓名、购药时间等项目。如有出具的发票内容与实际购药不相符，出售假药、劣药、以药易药、以物代药等违规刷卡情况，相关费用甲方不予支付，视情节轻重，给予违规金额5倍处罚或扣除年度预留金的5%，并责令其限期改正或取消其定点资格。
第十三条：甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关资料，乙方应积极配合并提供有关详细资料，不得拒绝。如不能提供相关售药资料，甲方按套取现金给予违规金额5倍处罚从保证预留金中扣除充入统筹基金，并扣除年度预留金的5%，责令其限期改正，发现两次以上者，甲方将终止“协议”，停止刷卡服务资格。
第十四条：乙方应严格按医保网络系统的相关要求进行操作和使用，发现网络系统运行故障应及时与甲方联系进行维修，不得自行检修，否则造成有关数据丢失等经济责任、甲方不予负责。
第十五条：在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理定点申请手续。如乙方被吊销《药品经营许可证》和《营业执照》，自吊销之日起协议自动终止。
第十六条：每年度的11月30日为当年度门诊刷卡费用对帐截止日，定点药店务必于12月1—2日到所属县（区）医保中心结算门诊刷卡费用（遇节假日顺延），逾期不结算者，协议自行终止。
第十七条：新确定为定点并安装医保网络系统的药店，医保经办机构不收取任何费用，除医保定点系统软件费用由软件公司一次性收取外（网络费用由网络公司收取），不得收取其它任何费用。
第十八条：甲乙双方如遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人社部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第十九条：本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第二十条：本协议有效期，自_ 年_ 月_ 日起到_ 年_ 月_ 日止。
第二十一条：协议期满，经双方协商，可以在协议期满前一个月内续签，未按时续签协议的，将从下一年度起，自动终止服务资格。
第二十二条：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方： 乙方：
法人代表： 法人代表：
日期： 日期：
合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。
第一、注意用词严谨
例如合同中常见的约定：“合同在双方签字盖章后生效。”但是一方只签字没有盖章，在法院对方就可能会提出由于合同只签字没有盖章，因此合同还未生效的主张。因此此处应当约定：“合同在双方法定代表人或授权人签字或单位盖章后生效。”
第二、注意合同名称与合同内容是否一致
有些公司使用合同统一文本，这本是好事，但由于对合同性质了解不细，会出现张冠李戴的事情。例如本是加工承揽合同，却使用买卖合同文本，为合同以后的履行和适用法律条款增添了争议。
第三、注意列明每项商品的单价
有些公司在买卖合同中，标的是多类商品，但却只在合同中明确各类商品的总价款，而不确定具体每种商品的单价，一旦合同部分履行后发生争议，就难以确定尚未履行的部分商品的价款。
第四、合同条款必须对等性
合同条款的对等性是公平原则的重要内容。不要签义务多、责任重、权利少这类一边倒的合同，例如合同只规定我方违约要如何处理而无对方违约如何处理的内容。同样，也不要签订权利多、义务少的、责任轻的合同，否则另一方可能以该合同违背公平原则对合同的有效性提出抗辩。
第五、在合同中明确违约金和赔偿金计算方法
《合同法》虽然规定一方违约，另一方可以向其追索违约金或赔偿金，但如果合同中没有明确数额或计算方法，法院就会视为双方当时放弃违约金权利，而不予支持。增加赔偿实际损失的举证难度。
第六、签约对象的主体资格
当前，经营单位的性质、种类、背景比较复杂，有关部门的管理不到位现象比较普遍。在此情况下，为防范欺诈行为，减少交易风险，非常有必要考虑交易对方的主体资格、履行合同能力、信用情况等。主体资格方面应当查看一下对方的营业执照和企业参加年检的证明资料。不能仅凭其名片、介绍信、工作证、公章、授权书、营业执照复印件等证件。因为有的企业因连续两年不参加年检很有可能已被工商部门吊销营业执照。
第七、确定管辖法院
合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地法院管辖，但不得违反对级别管辖和专属管辖的规定。如果直接约定有难度，也可以约定：“如发生争议，双方均可向各自经营所在地法院提起诉讼。”
第八、注意项目分包合同的特殊要求
公司承揽的有些项目是从其他承包商那里分包而来，此类合同涉及一个重要的问题是发包方是否允许承包商对项目进行分包。根据合同法的规定，分包要经过发包方的同意，否则分包行为无效。因此一定要注意原合同的约定，应当向承包商提出此问题并要求其征得发包方同意将工程分包给我方。
第九、注意定金与“订金”的区别
定金是债的一种担保方式。债务人履行债务后，定金应当抵作价款或者收回。给付定金的一方不履行约定债务的，无权要求返还定金;收受定金的一方不履行约定债务的，应当双倍返还定金。实践中如把定金写成订金，因订金在法律上被认定为预付款，不具有担保功能。
第十、仲cai裁机构名称要写具体、明确
合同中也可以约定由仲裁委处理双方的争议，仲cai裁的优点是速度快、效率较高，费用也比法院为节省。约定仲cai裁机构应当明确。仲cai裁为一裁终审制，不再允许向法yuan院提起诉su讼。
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