医疗服务委托付款协议书

本协议书由以下双方于 [日期] 签订：

甲方（委托方）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

联系人：[甲方联系人姓名]

联系方式：[甲方联系方式]

乙方（受托方）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

联系人：[乙方联系人姓名]

联系方式：[乙方联系方式]

鉴于甲方需要向患者提供医疗服务，并委托乙方代为收取医疗费用，甲乙双方本着

平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特订立本协议，以共同遵守。

第一条 委托事项

1.1 甲方作为医疗服务提供方，向患者提供医疗服务。

1.2 乙方作为受托方，代为收取甲方提供的医疗服务的费用。

第二条 委托付款方式

2.1

甲方应向乙方提供医疗服务的详细费用清单，包括医疗服务项目、费用标准等信息

。

2.2 乙方根据甲方提供的费用清单，向患者收取相应的医疗费用。

2.3 乙方收取的医疗费用应按照约定的方式和时间支付给甲方。

第三条 甲方权利与义务

3.1 甲方有权要求乙方按照约定及时、足额收取医疗费用。

3.2 甲方应向乙方提供真实、准确的医疗服务费用信息。

3.3 甲方应保证医疗服务的质量和安全，遵守相关法律法规。

第四条 乙方权利与义务

4.1 乙方有权要求甲方提供真实、准确的医疗服务费用信息。

4.2 乙方应按照约定及时、足额收取医疗费用，并支付给甲方。

4.3 乙方应保证医疗费用的收取和使用符合相关法律法规。

第五条 保密条款

5.1

除非依法应当向有关政府部门或监管机构报告外，甲乙双方应对本协议的内容和履

行过程中的相关信息予以保密，未经对方同意不得向任何第三方披露。

第六条 违约责任

6.1

如果一方违反本协议的约定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任，向对方支付

相应的赔偿金。

第七条 争议解决

7.1

对于本协议的解释或履行发生的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协

商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

第八条 协议的生效、变更和解除

8.1 本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，有效期为 [具体期限]。

8.2 本协议的变更或解除，须经甲乙双方协商一致并书面确认。

第九条 其他条款

9.1 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________

乙方（盖章）：____________

甲方代表（签名）：________

乙方代表（签名）：________

签订日期：________________

2024带目录带附件详细版-医疗服务委托付款协议书

目录

1. 引言

2. 定义和术语

3. 委托事项

4. 委托付款方式

5. 甲方权利与义务

6. 乙方权利与义务

7. 保密条款

8. 违约责任

9. 争议解决

10. 协议的生效、变更和解除

11. 其他条款

12. 附件

1. 引言

本协议书由以下双方于 [日期] 签订：

甲方（委托方）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

联系人：[甲方联系人姓名]

联系方式：[甲方联系方式]

乙方（受托方）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

联系人：[乙方联系人姓名]

联系方式：[乙方联系方式]

鉴于甲方需要向患者提供医疗服务，并委托乙方代为收取医疗费用，甲乙双方本着

平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特订立本协议，以共同遵守。

2. 定义和术语

2.1 “医疗服务”指甲方提供的医疗检查、治疗、手术、康复等服务。

2.2 “医疗费用”指患者接受甲方提供的医疗服务所需支付的费用。

2.3 “委托付款”指甲方委托乙方代为收取医疗费用的行为。

3. 委托事项

3.1 甲方作为医疗服务提供方，向患者提供医疗服务。

3.2 乙方作为受托方，代为收取甲方提供的医疗服务的费用。

4. 委托付款方式

4.1

甲方应向乙方提供医疗服务的详细费用清单，包括医疗服务项目、费用标准等信息

。

4.2 乙方根据甲方提供的费用清单，向患者收取相应的医疗费用。

4.3 乙方收取的医疗费用应按照约定的方式和时间支付给甲方。

5. 甲方权利与义务

5.1 甲方有权要求乙方按照约定及时、足额收取医疗费用。

5.2 甲方应向乙方提供真实、准确的医疗服务费用信息。

5.3 甲方应保证医疗服务的质量和安全，遵守相关法律法规。

6. 乙方权利与义务

6.1 乙方有权要求甲方提供真实、准确的医疗服务费用信息。

6.2 乙方应按照约定及时、足额收取医疗费用，并支付给甲方。

6.3 乙方应保证医疗费用的收取和使用符合相关法律法规。

7. 保密条款

7.1

除非依法应当向有关政府部门或监管机构报告外，甲乙双方应对本协议的内容和履

行过程中的相关信息予以保密，未经对方同意不得向任何第三方披露。

8. 违约责任

8.1

如果一方违反本协议的约定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任，向对方支付

相应的赔偿金。

9. 争议解决

9.1

对于本协议的解释或履行发生的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协

商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

10. 协议的生效、变更和解除

10.1 本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，有效期为 [具体期限]。

10.2 本协议的变更或解除，须经甲乙双方协商一致并书面确认。

11. 其他条款

11.1 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

11.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

12. 附件

（附件1：医疗服务费用清单）

甲方（盖章）：____________

乙方（盖章）：____________

甲方代表（签名）：________

乙方代表（签名）：________

签订日期：________________

附件列表：

1. 附件1：医疗服务费用清单

2. 附件2：相关法律法规文件

3. 附件3：医疗服务质量与安全标准文件

4. 附件4：保密协议文件

法律名词及解释：

1.

委托方（甲方）：指需要向患者提供医疗服务并委托受托方代为收取医疗费用的医

疗服务提供方。

2.

受托方（乙方）：指代为收取医疗服务费用并向委托方支付相应费用的机构或个人

。

3. 医疗服务：指甲方提供的医疗检查、治疗、手术、康复等服务。

4. 医疗费用：指患者接受甲方提供的医疗服务所需支付的费用。

5. 委托付款：指甲方委托乙方代为收取医疗费用的行为。

实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：

1.

费用清单不明确：双方应确保费用清单详细明确，包括医疗服务项目、费用标准等

信息，以避免产生纠纷。

2.

收费不及时或不足额：乙方应按照约定及时、足额收取医疗费用，并支付给甲方。

如有延迟或不足额支付，应承担相应的违约责任。

3.

信息泄露：双方应严格遵守保密条款，确保相关信息不被泄露给任何第三方。如有

违反，应承担相应的法律责任。

4.

法律法规变化：双方应注意法律法规的变化，及时更新相关文件，并遵守新的法律

法规要求。

解决办法：

1.

费用清单不明确：双方应详细核对费用清单，如有疑问或争议，应及时沟通并协商

解决，以确保双方权益。

2.

收费不及时或不足额：乙方应加强收费管理，确保及时、足额收取医疗费用，并按

时支付给甲方。如有违约情况，甲方有权要求乙方支付违约金或采取其他法律手段

追讨欠款。

3.

信息泄露：双方应加强信息安全管理，采取必要措施保护相关信息不被泄露。如有

泄露情况，应立即采取补救措施，并追究相关责任人的法律责任。

4.

法律法规变化：双方应密切关注法律法规的变化，及时更新相关文件，并遵守新的

法律法规要求。如有需要，可协商修改协议内容以适应法律法规的变化。

适用场景：

本合同适用于以下场景：

1. 医疗机构委托第三方机构或个人代为收取医疗费用。

2. 医疗机构与保险公司合作，由保险公司代为收取医疗费用。

3. 医疗机构与其他医疗机构合作，由合作方代为收取医疗费用。

4. 医疗机构与政府部门合作，由政府部门代为收取医疗费用。

5. 其他涉及医疗服务委托付款的场景。