陕西省基本公共卫生服务项目指导方案

疾病控制部分目录

1、陕西省基本公共卫生防止接种服务项目实行方案

2、陕西省基本公共卫生高血压患者健康管理服务项目实行方案

3、陕西省基本公共卫生2 型糖尿病患者健康管理服务项目实行

方案

4、陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目实行方

案

5、陕西省基本公共卫生传染病及突发公共卫生事件汇报和处理

服务项目实行方案

陕西省防止接种服务项目

指导方案

為贯彻贯彻《传染病防治法》和《疫苗流通和防止接种管

理条例》，科学实行免疫规划工作，有效防止和控制疫苗针对传

染病，根据《国家基本公共卫生服务规范（）》，特制定本方案。

一、项目目的

為适龄小朋友和其他重点人群接种国家免疫规划疫苗，防

止和有效控制国家免疫规划疫苗针对的传染病发病，保护群众

健康。

二、服务对象

辖区内0-6 岁小朋友和其他重点人群。

三、服务内容

（一）防止接种管理

1.及時為辖区内所有居住满3 个月的0～6 岁小朋友建立防

止接种证和防止接种卡等小朋友防止接种档案。

2.采用预约、告知单、电话、手机短信、网络、广播告知

等合适方式，告知小朋友监护人，告知接种疫苗的种类、時间、

地点和有关规定。在边远山区等交通不便的地区，可采用入户

巡回的方式进行防止接种。未按照接种程序准時接种疫苗者，

要在1 月内及時补种。

3.每六个月对责任区内小朋友防止接种卡进行1 次核查和

整顿。

（二）防止接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄小朋友进行常规

接种。在部分市县对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对

高危人群实行炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制

需要，开展脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种

工作。

1.接种前的工作。接种工作人员在对小朋友接种前应查验

小朋友防止接种证（卡），查对受种者姓名、性别、出生曰期及

接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。问询受种者

的健康状况以及与否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人

所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可

采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和问询的

状况。

2.接种時的工作。接种工作人员在接种操作時再次查验查

对受种者姓名、防止接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，

查对无误后严格按照《防止接种工作规范》规定的接种月（年）

龄、接种部位、接种途径、安全注射等规定予以接种。

3.接种后的工作。告知小朋友监护人，受种者在接种后应

在留观室观测30 分钟。接种后及時在防止接种证、卡上记录，

与小朋友监护人预约下次接种疫苗的种类、時间和地点。有条

件的地区录入计算机并进行网络汇报。

（三）疑似防止接种异常反应处理

如发現疑似防止接种异常反应，接种人员应按照《全国疑

似防止接种异常反应监测方案》的规定进行处理和汇报。

四、服务流程

预防接种管理

预防接种

疑似预防接种异常反应处理

1.及时为辖区内所有居住满3个如发现疑似预防接种异常反

月的0～6岁儿童建立预防接种证应，接种人员应按照《全国

和预防接种卡等儿童预防接种档疑似预防接种异常反应监测

案。方案》的要求进行处理和报

2.采取预约、通知单、电话、手告。

机短信、网络、广播通知等适宜

方式，通知儿童监护人，告知接

种疫苗的种类、时间、地点和相

关要求。在交通不便的地区，可

采取入户巡回的方式进行预防接

种。

3.每半年对责任区内儿童的预防

接种卡进行1次核查和整理。

1.接种前，查验儿童档案，核对

受种者信息；询问健康状况以及

是否有接种禁忌等，告知受种者

或者其监护人所接种疫苗的品种

、作用、禁忌、不良反应以及注

意事项。如实记录告知和询问情

况。

2.接种时，再次查验核对受种者

相关信息，核对无误后严格按照

规定予以接种。

3.接种后，告知在接种现场观察

30分钟，及时在档案中做好记录

，预约下次接种疫苗事宜。

五、组织实行

（一）职责分工

1.省级卫生行政部门负责全省防止接种服务工作的布署、

督导和考核。

2.市级卫生行政部门负责制定本市的实行方案，对辖区各

县（区）的工作进行督导、考核和评估。

3.县（区）卫生行政部门负责项目的组织实行。要制定详

细的实行方案，加强有关人员技术培训，定期进行监督检查，

对项目执行状况进行检查评估。

（二）实行规定

1.接种单位（村级接种点和乡镇、小区及其他医疗机构设

置的防止接种门诊）必须為区县级卫生行政部门指定的防止接

种单位，并具有有《疫苗储存和运送管理规范》规定的冷藏设

施、设备和冷链管理制度并按照规定进行疫苗的领发和冷链管

理，保证疫苗质量。

2.承担防止接种的人员应当具有执业医师、执业助理医师、

执业护士或者乡村医生资格，并通过县级或以上卫生行政部门

组织的防止接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。

3.基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）

委会等多种渠道，运用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入

户排查等方式，向防止接种服务对象或监护人传播有关信息，

积极做好辖区内服务对象的发現和管理。

4.各县（区）级卫生行政部门要結合当地实际，根据辖区

人口数（含流感人口）、辖区范围、便民性等原因，合理确定防

止接种服务形式，既在定点接种中，采用在防止接种门诊（乡

镇和小区及以上医疗构造设置）或村级接种点接种均可。同步，

根据防止接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放時间和

预约服务的時间，提供便利的接种服务。防止接种门诊每月至

少提供2 次接种服务，村级接种点每月至少提供1 次接种服务。

5.各级疾病防止控制机构、乡镇卫生院、小区卫生机构和

防止接种单位要严格按照《疫苗流通和防止接种管理条例》、

《防止接种工作规范》、《全国疑似防止接种异常反应监测方案》

等有关规定，认真履行各自职责，做好防止接种服务工作。

六、资金安排

（一）防止接种服务项目经费从基本公共卫生服务补助经

费中列支。根据医改基本公共卫生服务均等化有关规定，要合

理划分乡、村两级在防止接种工作中的任务和经费。為保证项

目的顺利实行，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行

安排，不得占用公共卫生服务经费。

（二）县（区）财政局要及時、足额拨付防止接种服务项

目经费。

（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，

加强考核评估，建立并完善资金管理的長期有效机制，保证项

目资金专款专用。

七、项目监督与评估

全省将防止接种服务工作纳入基本公共卫生服务项目，统

一安排、统一布署，按照全省基本公共卫生服务项目考核措施

进行考核，尤其要将疫苗针对传染病发病和消除麻疹工作有关

内容纳入考核指标。

（一）省级督导每年进行1-2 次，并对市级考核成果进行

抽查。

（二）设区市卫生行政部门对县（区）每六个月进行1 次

督导，并对县（区）的考核成果进行抽查和复核。

（三）县（区）卫生行政部门负责对辖区所有乡镇卫生院、

小区卫生机构和防止接种单位项目执行状况的督导、平常质量

监控及全面考核工作。

（四）项目考核指标及解释

1.辖区适龄小朋友建证率：以县為单位到达95%以上。

建证率=年度辖区内建立防止接种证人数/年度辖区内应建

立防止接种证人数×100%。

2.疫苗接种率：适龄小朋友乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒

活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类疫苗、流脑疫苗、乙

脑疫苗等接种率以乡為单位到达90%；麻疹常规接种率到达95%

以上。辖区适龄流动小朋友接种率到达90%以上。

某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实种人数/某种

疫苗年度应种人数×100%。

附件：1.疫苗免疫程序

2.防止接种卡

附件1 疫苗免疫程序

疫 苗接 种 部 位备 注

接 种 对 象接种接种接 种 剂 量

月（年）龄剂次途径/剂次

乙肝疫苗0、1、6 月龄3上臂三角肌CHO 苗10μg/1ml、20μ

肌内出生后24 小時内接种第1 剂

注射次，第1、2 剂次间隔≥28 天

酵母苗5μg/0.5ml，

g/1ml

卡介苗出生時10.1ml

上臂三角肌中皮内

部略下处注射

脊灰疫苗4口服1 粒

2、3、4 月龄，第1、2 剂次，第2、3 剂次

4 周岁间隔均≥28 天

百白破疫3、4、5 月龄，上臂外侧三角肌内第1、2 剂次，第2、3 剂次

苗18～24 月龄肌注射间隔均≥28 天

40.5ml

白破疫苗6 周岁1上臂三角肌0.5ml

肌内

注射

麻风疫苗

（麻疹疫8 月龄10.5ml

苗）

上臂外侧三角皮下

肌下缘附着处注射

麻腮风疫

苗（麻腮疫上臂外侧三角皮下

苗、麻疹疫肌下缘附着处注射

苗）

18～24 月龄10.5ml

乙脑（减毒）8 月龄,2 周岁20.5ml

上臂外侧三角皮下

肌下缘附着处注射

流脑A6～18 月龄230μg/0.5ml第1、2 剂次间隔3 个月

上臂外侧三角皮下

肌附着处注射

流脑A+C3 周岁,6 周岁2100μg/0.5ml与A 群流脑疫苗第2 剂次间

上臂外侧三角皮下

肌附着处注射

2 剂次间隔≥3 年；第1 剂次

隔≥12 个月

甲肝（减毒）18 月龄11ml

上臂外侧三角皮下

肌附着处注射

出血热疫上臂外侧三角肌内

苗（双价）肌注射

16～60 周岁31ml2 剂次，第3 剂次在第1 剂次

接种第1 剂次后14 天接种第

接种后6 个月接种

炭疽疫苗畜间接接触者10.05ml（2 滴）

炭疽疫情发生

時，病例或病

及疫点周围高

危人群

上臂外侧三角皮上病例或病畜的直接接触者不

肌附着处划痕能接种

钩体疫苗2

流行地区也許第2 剂1.0ml

接触疫水的上臂外侧三角皮下7～13 岁剂量减半，必接种第1 剂次后7～10 天接

7～60 岁高危肌附着处注射要時7 岁如下小朋友根种第2 剂次

人群据年龄、体重酌量注射，

成人第1 剂0.5ml，

不超过成人剂量1/4

乙脑灭活8月龄（2剂次），上臂外侧三角皮下

疫苗2 周岁,6 周岁肌下缘附着处注射

40.5ml第1、2 剂次间隔7～10 天

甲肝灭活18 月龄,上臂三角肌附肌内

疫苗24～30 月龄着处注射

20.5ml2 剂次间隔≥6 个月

注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量為20μg/ml。

2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参見疫苗使用阐明书。

附件2

防止接种卡

姓名 编号□□□-□□□□□

性别： 出生曰期： 年 月 曰

监护人姓名： 与小朋友关系： 联络电话：

家庭現住址： 县（区） 乡镇（街道）

户籍地址：1 同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）

迁入時间： 年 月 曰 迁出時间： 年 月 曰 迁出原因：

疫苗异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

建卡曰期： 年 月 曰 建卡人：

疫苗与剂次备注

接种接种疫苗接种

曰期部位批号医生

1

2乙肝疫苗

3

卡介苗

1

2

3

脊灰疫苗

4

1

2

3

百白破疫苗

4

白破疫苗

麻风疫苗

1

麻腮风疫苗

2

麻腮疫苗

1

麻疹疫苗

2

1

A 群流脑

疫苗

2

1

A+C 群流脑疫苗

2

1

乙脑（减毒）活

疫苗

2

1

2

3

乙脑灭活

疫苗

4

甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

2

其他疫苗

填表阐明

1．姓名：根据小朋友居民身份证的姓名填写。可暂缺，小朋友取名后应及時补充记录。

2．出生曰期：按照年（4 位）、月（2 位）、曰（2 位）次序填写，如19490101。

3．监护人姓名：只填写一种，并在“与小朋友关系”中注明母亲、父亲或其他关系。

4．家庭現住址：只填写至乡级。

5．户籍住址：若同家庭現住址，则在“同家庭現住址”前数字1 上划“√”，若不一样，

請详细填写只填写至乡级。

6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前问询后填写。

7．每次完毕接种后，接种医生应将接种曰期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位

等内容登记到防止接种证中，并及時签名；同步将接种曰期、接种部位、疫苗批号、接种医生

等内容登记到小朋友防止接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用

1 表达，右侧用2 表达；“有效曰期”指有效截止曰期。

8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵

母苗/CHO 苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊状况下的不一样接种剂量等

等。

9．接种其他疫苗時，按上述内容进行登记。

陕西省高血压患者健康管理

服务项目实行方案

一、服务对象

辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇

卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）就诊時為其测量

血压。

2.对第一次发現收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg

的居民在清除也許引起血压升高的原因后预约其复查，非同曰

3 次血压高于正常，可初步诊断為高血压。如有必要，提议转

诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊成果，对已确诊的原发性

高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患

者，及時转诊。

3.提议高危人群每六个月至少测量1 次血压，并接受医务

人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。

1.测量血压并评估与否存在危急状况，如出現收缩压≥

180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识变化、剧烈头痛或头

晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧

及处在妊娠期或哺乳期同步血压高于正常等危急状况之一，或

存在不能处理的其他疾病時，须在处理后紧急转诊。对于紧急

转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应

在2 周内积极随访转诊状况。

2.若不需紧急转诊，问询上次随访到本次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.问询患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖

尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。

5.理解患者服药状况。

（三）分类干预

1.对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmHg）、无药

物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约

进行下一次随访時间。

2.对第一次出現血压控制不满意，既收缩压≥140 mmHg 和

（或）舒张压≥90mmHg，或出現药物不良反应的患者，結合其

服药依从性，必要時增長現用药物剂量、更换或增長不一样类

的降压药物，2 周内随访。

3.对持续两次出現血压控制不满意或药物不良反应难以控

制以及出現新的并发症或原有并发症加重的患者，提议其转诊

到上级医院，2 周内积极随访转诊状况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制

定生活方式改善目的并在下一次随访時评估进展。告诉患者出

現哪些异常時应立既就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1 次较全面的健康检查，

可与随访相結合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、

体重、腰围、皮肤、浅表淋巴結、心脏、肺部、腹部等常规体

格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

详细内容参照《城镇居民健康健康档案管理服务规范》健康体

检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

1.测量血压

2.评估是否存在危急情

况：

 收缩压≥180mmHg

 舒张压≥110mmHg

 意识改变

 剧烈头痛或头晕

 恶心呕吐

 视力模糊、眼痛

 心悸、胸闷

 喘憋不能平卧

 心前区疼痛

 血压高于正常的妊娠

期或哺乳期妇女

有上述情况之一紧急处理

后转诊，2周内主动随访转

诊情况

 评估上次随访到此次随

访期间症状

 评估并存的临床症状

 评估并记录最近一次各

项辅助检查结果

 测量体重、心率，计算

BMI

 评估患者生活方式，包

括吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等

 评估患者服药情况

血压控制满意即收缩压

<140mmHg且舒张压

<90mmHg，无药物不良反

应、无新发并发症或原有并

发症无加重

初次出现血压控制不满意即辖区内35评估

收缩压≥140mmHg和（或）岁以上确诊结果

舒张压≥90mmHg,下同或有的原发性高进行

药物不良反应血压患者分类

 连续2次随访血压控制不满

意

 连续2次随访药物不良反应

没有改善

 有新的并发症出现或原有

并发症加重

按期随访

调整药

物，2周时

随访

建议转诊，

2周内主动

随访转诊情

况

告诉所有接受随访

的高血压患者

 出现哪些异常时

应立即就诊

 进行针对性生活

方式指导

 每年应进行1次较

全面健康检查

根据

干预

四、组织实行

（一）职责分工

1.省级卫生行政部门负责全省高血压患者健康管理工作的

布署、督导与考核。

2.市级卫生行政部门负责制定本市的实行方案，对辖区各

县（区）的工作进行督导、考核和评估。

3.各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实行，要制定

详细的实行方案，加强有关人员技术培训，定期进行监督检查，

辖区内35岁

及以上常住

居民，每年

在其第一次

到乡镇卫生

院、村卫生

室、社区卫

生服务中心

（站）就诊

时为其测量

血压

第一次发现

收缩压

≥140mmHg

和（或）

舒张压

≥90mmHg

告诉居民要保证

每年至少测量1

次血压

若正常，即

收缩压

<140mmHg且舒

张压<90mmHg

若高于正

常，即收缩

压

≥140mmHg

和（或）

舒张压

≥90mmHg

纳入高血压患者

管理

有必要时建

议转诊至上

级医院，2

周内随访转

诊情况

若确诊高血压

去除可能

引起血压

升高的原

因，复查

非同日3次

血压

高危人群

建议其至少每半

年测量1次血

压，并接受医务

人员的生活方式

指导

对项目执行状况进行检查评估。

4.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）是為

辖区内慢性病患者建立管理档案、实行随访和健康指导的详细

实行单位，要严格按照规定规范管理，并逐渐实現资料的信息

化管理和共享。

（二）服务规定

1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相結

合，对未能按照管理规定接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫

生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应积极与患者联络，

保证管理的持续性。

2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。

3.乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可通

过当地区小区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发現高血压患

者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参照《中国高

血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发

症中的特色和作用，积极应用中医药措施开展高血压患者健康

管理服务。

5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者乐意接受服务。

6.每次提供服务后及時将有关信息记入患者的健康档案。

五、资金安排

（一）高血压患者健康管理服务项目经费从基本公共卫生

服务补助经费中统筹安排。為保证项目的顺利实行，项目的宣

传、组织和管理经费由同级政府安排，不得占用公共卫生服务

经费。

（二）县（区）财政局要及時、足额拨付患者高血压患者

健康管理服务项目经费，不得因经费问題延误工作进度。

（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，

加强考核评估，建立并完善资金管理的長期有效机制，保证项

目资金专款专用。

六、项目监督与考核评估

全省将高血压患者健康管理服务工作纳入基本公共卫生服

务项目，统一安排、统一布署，并按照全省公共卫生服务考核

措施进行考核。

（一）省级监督指导每年进行1-2 次，并对市级考核成果

进行抽查和复核。

（二）各设区市卫生局对县（区）每六个月进行一次监督

指导，并对各县（区）的考核成果进行抽查和复核。

（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和

小区卫生服务机构项目的平常质量监控及全面考核工作。

（四）考核指标

1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖

区内高血压患者总人数×100％。

注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×

成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、小区卫生诊断

获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

2.高血压患者规范管理率=按照规范规定进行高血压患者

管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3.管理人群血压控制率=近来一次随访血压达标人数/已管

理的高血压人数×100％。

附件 高血压患者随访服务登记表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访曰期

年 月 曰年 月 曰年 月 曰年 月 曰

随访方式

1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

症

状

1 无症状　

2 头痛头晕

3 恶心呕吐　

4 眼花耳鸣

5 呼吸困难　

6 心悸胸闷

7 鼻衄出血不止

8 四肢发麻

9 下肢水肿

其他：其他：其他：其他：

血压（mmHg）

体重（kg) ／ ／ ／ ／

体质指数 ／ ／ ／ ／

心　　率

体

征

其 他

曰吸烟量（支） ／ ／ ／ ／

曰饮酒量（两） ／ ／ ／ ／

运 动

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

摄盐状况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重

心理调整1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□

生

活

方

式

指

导

遵医行為1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□

辅助检查*

服药依从性1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□

药物不良反应1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □

本次随访分类

1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意31 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意

3 不良反应4 并发症 □ 不良反应4 并发症 □3 不良反应4 并发症 □3 不良反应4 并发症 □

药物名称1

使用方法用量每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

药物名称2

使用方法用量每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

药物名称3

使用方法用量每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

其他药物

用

药

情

况

使用方法用量每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

原 因

转

诊

机构及科别

下次随访曰期

随访医生签名

填表阐明

1．本表為高血压患者在接受随访服务時由医生填写。每年的健康体检后填写城镇居民健康档

案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前状况，斜

线后下填写下次随访時应调整到的目的。假如是超重或是肥胖的高血压患者，规定每次随访時测量

体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，請

填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在问询患者生活方式時，同步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定

下次随访目的。

曰吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜

线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“××支”。

曰饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相称于白酒“××

两”，斜线后填写饮酒者下次随访目的饮酒量相称于白酒“××两”。白酒1 两相称于葡萄酒4 两，

黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。既“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前状

况，横线下填写下次随访時应到达的目的。

摄盐状况：斜线前填写目前摄盐的咸淡状况。根据患者饮食的摄盐状况，按咸淡程度在列出的

“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目的摄盐状况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行為：指患者与否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查成果。

5．服药依从性：“规律”為按医嘱服药，“间断”為未按医嘱服药，频次或数量局限性，“不

服药”既為医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：假如患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，详细描述哪种药物，何

种不良反应。

7．本次随访分类：根据本次随访時的分类成果，由随访医生在4 种分类成果中选择一项在“□”

中填上对应的数字。“控制满意”意為血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意為血压控制不

满意，无其他异常、“不良反应”意為存在药物不良反应、“并发症”意為出現新的并发症或并发症

出現异常。假如患者同步并存几种状况，填写最严重的一种状况，同步結合上次随访状况确定患者

下次随访時间，并告知患者。

8．用药状况：根据患者整体状况，為患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。

9．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因

一栏写明转诊原因。

10.下次随访曰期：根据患者本次随访分类，确定下次随访曰期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签订其姓名。

陕西省2 型糖尿病患者

健康管理服务项目实行方案

一、服务对象

辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查。对工作中发現的2 型糖尿病高危人群进行有针

对性的健康教育，提议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医

务人员的健康指导。

（二）随访评估。对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次

免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估与否存在危急状况，如出現

血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或

舒张压≥110mmHg；故意识或行為变化、呼气有烂苹果样丙酮味、

心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深

大呼吸、皮肤潮紅；持续性心动过速（心率超过100 次/分钟）；

体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常状况，如视力忽然骤降、

妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险状况之一，或存在不能处理

的其他疾病時，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫

生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2 周内积极随访

转诊状况。

2.若不需紧急转诊，问询上次随访到本次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.问询患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、

饮酒、运动、主食摄入状况等。

5.理解患者服药状况。

（三）分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反

应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次

随访。

2.对第一次出現空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥

7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，結合其服药依从状况进行指

导，必要時增長既有药物剂量、更换或增長不一样类的降糖药物，

2 周内随访。

3.对持续两次出現空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以

控制以及出現新的并发症或原有并发症加重的患者，提议其转诊

到上级医院，2 周内积极随访转诊状况。

4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生

活方式改善目的并在下一次随访時评估进展。告诉患者出現哪些

异常時应立既就诊。

（四）健康体检。对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行1 次

较全面的健康体检，体检可与随访相結合。内容包括体温、脉搏、

呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴結、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等

进行粗测判断。详细内容参照《城镇居民健康档案管理服务规范》

健康体检表。

三、服务流程

1.测量血糖、血压

2.评估是否存在危

急情况：

血糖>16.7mmol/L

或血糖<3.9mmol/L

收缩压≥180mmHg

和/或舒张压

≥110mmHg

有意识或行为改

变

呼气有烂苹果样

丙酮味

心悸、出汗

食欲减退、恶

心、呕吐

多饮、多尿

腹痛

有深大呼吸、皮

肤潮红

持续性心动过速

体温超过39摄氏

度

视力模糊、眼痛

有上述情况之

一紧急处理后

转诊，2周内主

动随访转诊情

况。

评估上次就诊

到此次就诊期

间症状

并存的临床

症状

最近一次各

项辅助检查结

果

测量体重，

计算BMI，检

查足背动脉搏

动

生活方式，

包括吸烟、饮

酒、体育锻

炼、饮食控制

等

服药情况

血糖控制满意（空腹血

糖<7.0mmol/L）,无药

物不良反应、无新发并

发症或原有并发症无加

重。

初次出现血糖控制不满调整药

意（空腹血糖物，2

≥7.0mmol/L，下同）周内随

或有药物不良反应访

连续两次随访血糖控

制不满意

连续两次随访药物不

良反应没有改善

有新的并发症出现或

原有并发症加重

按期随

访

建议转

诊，2

周内主

动随访

转诊情

况

告诉所有患者

出现哪些异

常时应立即就

诊

进行针对性

生活方式指导

每年应进行

一次较全面健

康检查。

辖区

内35

岁以

上确

诊为

2型

糖尿

病的

常住

居民

根据

评估

结果

进行

分类

干预

四、组织实行

（一）职责分工

1.省级卫生行政部门负责全省2 型糖尿病患者健康管理工作

的布署、督导与考核。

2.市级卫生行政部门负责制定本市的实行方案，对辖区各县

（区）的工作进行督导、考核和评估。

3.各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实行，要制定详

细的实行方案，加强有关人员技术培训，定期进行监督检查，对

项目执行状况进行检查评估。

4.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）是為辖

区内慢性病患者建立管理档案、实行随访和健康指导的详细实行

单位，要严格按照规定规范管理，并逐渐实現资料的信息化管理

和共享。

（二）服务规定

1.2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相

結合，对未能按照健康管理规定接受随访的患者，乡镇卫生院、

村卫生室、小区卫生服务中心（站）应积极与患者联络，保证管

理的持续性。

2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方

式。

3.乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要通过

当地区小区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发現2 型糖尿病患

者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病状况。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症

中的特色和作用，积极应用中医药措施开展糖尿病患者健康管理

服务。

5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者乐意接受服务。

6.每次提供服务后及時将有关信息记入患者的健康档案。

五、资金安排

（一）2 型糖尿病患者健康管理服务项目经费从基本公共卫

生服务补助经费中统筹安排。為保证项目的顺利实行，项目的宣

传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服

务经费。

（二）县（区）财政局要及時、足额拨付患者高血压患者健

康管理服务项目经费，不得因经费问題延误工作进度。

（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，加

强考核评估，建立并完善资金管理的長期有效机制，保证项目资

金专款专用。

六、项目监督与考核评估

全省将2 型糖尿病患者健康管理工作纳入基本公共卫生服务

项目，统一安排、统一布署，并按照全省公共卫生服务考核措施

进行考核。

（一）省级监督指导每年进行1-2 次，并对市级考核成果进

行抽查和复核。

（二）各设区市卫生局对县（区）每六个月进行一次监督指

导，并对各县（区）的考核成果进行抽查和复核。

（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和小

区卫生服务机构项目的平常质量监控及全面考核工作。

（四）考核指标

1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内

辖区内糖尿病患者总人数×100％。

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×

成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、小区卫生诊断获

得或是选用本省（区、市）或全国近期2 型糖尿病患病率指标）。

2.糖尿病患者规范健康管理率=按照规定进行糖尿病患者健

康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

3.管理人群血糖控制率=近来一次随访空腹血糖达标人数/已

管理的糖尿病患者人数×100％。

附件

2 型糖尿病患者随访服务登记表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访曰期

随访方式

1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

症

状

1 无症状

2 多饮

3 多食

4 多尿

5 视力模糊

6 感染

7 手脚麻木

8 下肢浮肿

9 体重明显下

降

其他其他其他其他

血压（mmHg）

体重（kg）

////

体质指数

////

足背动脉搏动

1 未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □

体

征

其 他

曰吸烟量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支

曰饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两

运 动

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

主食（克/天）

////

心理调整1 良好2 一般 3 差 □

1 良好 2 一般 3 差 □1 良好2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □

生

活

方

式

指

导

遵医行為

1 良好 2 一般 3 差 □1 良好2 一般 3 差 □1 良好2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □

空腹血糖值

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

辅

助

检

查

其他检查*

糖化血紅蛋白 ％糖化血紅蛋白 ％ 糖化血紅蛋白 ％ 糖化血紅蛋白 ％

检查曰期： 月 检查曰期： 月 检查曰期： 月 检查曰期： 月

曰曰曰曰

服药依从性

1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□1 规律2 间断3 不服药□

药物不良反应

1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有

□□□□

低血糖反应

1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无2 偶尔3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁

□□□

1 无 2 偶尔3 频繁 □

本次随访分类

1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意

3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症

□□□□

药物名称1

使用方法用量用

每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

药物名称2

使用方法用量

每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

药物名称3

使用方法用量

每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg每曰 次每次 mg

药

情

况

胰岛素

种类：种类：种类：种类：

使用方法和用量：使用方法和用量：使用方法和用量：使用方法和用量：

转原 因

诊

机构及科别

下次随访曰期

随访医生签名

填表阐明

1．本表為2 型糖尿病患者在接受随访服务時由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案

的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前状况，斜

线后填写下次随访時应调整到的目的。假如是超重或是肥胖的患者，规定每次随访時测量体重并指

导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，請填写在“其

他”一栏。

3．生活方式指导：在问询患者生活方式時，同步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定

下次随访目的。

曰吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜

线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“××支”。

曰饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相称于白酒“××

两”，斜线后填写饮酒者下次随访目的饮酒量相称于白酒“××两”。白酒1 两相称于葡萄酒4 两，

黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。既“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前状

况，横线下填写下次随访時应到达的目的。

主食：根据患者的实际状况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。為每天各

餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行為：指患者与否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：為患者进行空腹血糖检查，记录检查成果。若患者在上次随访到本次随访之间

到各医疗机构进行过糖化血紅蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”為按医嘱服药，“间断”為未按医嘱服药，频次或数量局限性，“不

服药”既為医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：假如患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，详细描述哪种药物，何

种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到本次随访之间患者出現的低血糖反应状况。

8．本次随访分类：根据本次随访時的分类成果，由责任医生在4 种分类成果中选择一项在“□”

中填上对应的数字。“控制满意”意為血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意為血糖控制不

满意，无其他异常、“不良反应”意為存在药物不良反应、“并发症”意為出現新的并发症或并发症

出現异常。假如患者同步并存几种状况，填写最严重的一种状况，同步結合上次随访状况确定患者

下次随访時间，并告知患者。

9．用药状况：根据患者整体状况，為患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。

10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因

一栏写明转诊原因。

11.下次随访曰期：根据患者本次随访分类，确定下次随访曰期，并告知患者。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签订其姓名。

陕西省重性精神疾病患者

管理服务项目实行方案

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神

疾病是指临床体既有幻觉、妄想、严重思维障碍、行為紊乱等精

神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。重

要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、

癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理時，需由家眷提供或直接转

自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊断有关信息，同

步為患者进行一次全面评估，為其建立一般居民健康档案，并按

照规定填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4 次，每次随访

应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知

觉、思维、情感和意志行為、自知力等；问询患者的躯体疾病、

社会功能状况、服药状况及各项试验室检查成果等。其中，危险

性评估分為6 级（0 级：无符合如下1～5 级中的任何行為；1 级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行為；2 级：打砸行為，局限在家

里，针对财物。能被劝說制止；3 级：明显打砸行為，不分场所，

针对财物；不能接受劝說而停止；4 级：持续的打砸行為，不分

场所，针对财物或人，不能接受劝說而停止。包括自伤、自杀；5

级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行為，或者纵火、爆

炸等行為，无论在家里还是公共场所）。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状与否消失、自知力与否完

全恢复，工作、社会功能与否恢复，以及患者与否存在药物不良

反应或躯体疾病状况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性為3～5 级或精神病症状明显、

自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后

立既转诊到上级医院。必要時汇报当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同

协助下，2 周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性為1～2 级，或精神症状、自

知力、社会功能状况至少有首先较差，首先应判断是病情波动或

药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采

用在规定剂量范围内调整現用药物剂量和查找原因对症治疗的措

施，必要時与患者原主管医生获得联络，或在精神专科医师指导

下治疗，经初步处理后观测2 周，若状况趋于稳定，可维持目前

治疗方案，3 个月時随访;若初步处理无效，则提议转诊到上级医

院，2 周内随访转诊状况。

3.病情稳定患者。若危险性為0 级，且精神症状基本消失，

自知力基本恢复，社会功能处在一般或良好，无严重药物不良反

应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗

方案，3 个月時随访。

4.每次随访根据患者病情的控制状况，对患者及其家眷进行

有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家眷

提供心理支持和协助。

（四）健康体检

在患者病情許可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，

每年进行1 次健康检查，可与随访相結合。内容包括一般体格检

查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电

图。

三、服务流程

检查有无危

重情况发生

对患者进行围内调整现用

危险性评估

检查患者的

精神症状

阳性症状

阴性症状

自知力

检查患者

躯体疾病

饮食情况

睡眠情况

社会功能状

况

相关实验室

检查

稳

定

基

本

稳

定

不

稳

定

危险性0级且无

其他异常

病情波动

或药物疗

效不佳

继续现治疗方案

3个月时随访

在规定剂量范

药物剂量

2周时随访

对症治疗

建议转诊

2周内随访

指导患

者和家属

如何配合

治疗

告诉家

属出现何

种异常应

立即复诊

有针对

性的康复

指导

填写相

应健康档

案

如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。

查找原因对

症治疗

2周时随访

稳

定3个月时

无

效

继续现

治疗方案

随访

建议转

诊

2周内

随访转诊

情况

必要时与患者原主管医

生取得联系，或在精神

专科医师指导下治疗。

伴有药物

不良反应

或躯体症

状恶化

危险性3～5级或精神病症状明显

、自知力缺乏、有急性药物不良

反应或严重躯体疾病

危险性

1～2级

或精神

病症、

自知力

、社会

功能至

少一方

面较差

四、组织实行

（一）职责分工

1.省级卫生行政部门负责全省重性精神疾病患者管理工作的

布署、督导与考核。

2.市级卫生行政部门负责制定本市的实行方案，对辖区各县

（区）的工作进行督导、考核和评估。

3.各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实行，要制定详

细的实行方案，加强有关人员技术培训，定期进行监督检查，对

项目执行状况进行检查评估。

4.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）是為辖

区内慢性病患者建立管理档案、实行随访和健康指导的详细实行

单位，要严格按照规定规范管理，并逐渐实現资料的信息化管理。

（二）服务规定

1.配置接受过重性精神疾病管理有关培训的专（兼）职人员，

开展有关健康管理工作。

2.与有关部门加强联络，及時為辖区内新发現的重性精神疾

病患者建立健康档案并准時更新。

3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方

式。

4.加强宣传，鼓励和协助病人进行生活功能康复训练，指导

患者参与社会活动，接受职业训练。

五、资金安排

（一）重性精神疾病患者管理服务项目经费从基本公共卫生

服务补助经费中统筹安排。為保证项目的顺利实行，项目的宣传、

组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经

费。

（二）县（区）财政局要及時、足额拨付患者高血压患者健

康管理服务项目经费，不得因经费问題延误工作进度。

（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，加

强考核评估，建立并完善资金管理的長期有效机制，保证项目资

金专款专用。

六、项目监督与考核评估

全省将重性精神疾病患者管理服务工作纳入基本公共卫生服

务项目，统一安排、统一布署，并按照全省公共卫生服务考核措

施进行考核。

（一）省级监督指导每年进行1-2 次，并对市级考核成果进

行抽查和复核。

（二）各设区市卫生局对县（区）每六个月进行一次监督指

导，并对各县（区）的考核成果进行抽查和复核。

（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和小

区卫生服务机构项目的平常质量监控及全面考核工作。

（四）考核指标

1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册确实诊重性精神

疾病患者数/（辖区内15 岁及以上人口总数×患病率）×100％。

2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范规定进行管

理确实诊重性精神疾病患者数/所有登记在册确实诊重性精神疾

病患者数×100％。

3.重性精神疾病患者稳定率=近来一次随访時分类為病情稳

定的患者数/所有登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100％。

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□

监护人姓名与患者关系

监护人住址监护人电话

辖区村（居）委会联络人、电话

知情同意签字：

1 同意参与管理 0 不一样意参与管理

签字時间 年　 月 　曰

□

初次发病時间 年　 月 　曰

既往重要症状8 消极厌世 9 无端外走 10 自語自笑 11 孤僻懒散 12 其他

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行為怪异 6 兴奋话多7 伤人毁物

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

门诊

1 未治 2 间断门诊治疗 3 持续门诊治疗 　　　　 　□

初次抗精神病药治疗時间 年　 月 　曰

既往治

疗状况

住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次

目前诊断状况诊断 确诊医院 确诊曰期

近来一次

治疗效果

1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □

患病对家庭1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次

社会的影响4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无

关锁状况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □

经济状况1 贫困，在当地贫困线原则如下 2 非贫困 3 不详 □

专科医生的意見(假

如有請记录)

填表曰期年 月 曰医 生 签 字

填表阐明

1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案時，除填写个人基本信息表外，还应填写此

表。在随访中发現个人信息有所变更時，要及時变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随時联络的电话。

4．初次发病時间：患者初次出現精神症状的時间，尽量精确，可只填写到年份。

5．既往重要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之時的状况，填写患者曾出現过的重要

症状。

6．既往治疗状况：根据患者接受的门诊和住院治疗状况填写。初次抗精神病药治疗時间，尽

量精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次

数。

7．目前诊断状况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和曰期。

8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之時的状况，若未发生过，填

写“0”；若发生过，填写对应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩

序，但没有导致生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行為触犯了我国《治安管理惩罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤

人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行為触犯了《刑法》，属于犯罪行為的。

9．关锁状况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的

行动自由。

10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。

11．专科医生意見：是指建档時由家眷提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意見。

如没有有关信息则填写“无”。

附件2

重性精神疾病患者随访服务登记表

姓名： 编号□□□－□□□□□

随访曰期 年 月 曰

危险性0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） □

目前症状8 消极厌世 9 无端外走 10 自語自笑 11 孤僻懒散 12 其他

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行為怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □

睡眠状况1 良好 2 一般 3 较差□

饮食状况1 良好 2 一般 3 较差□

个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 □

家务劳动1 良好 2 一般 3 较差□

生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不合用□功能

学习能力1 良好 2 一般 3 较差□

社会

状况

社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差□

患病对家庭1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次

社会的影响4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无

关锁状况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □

住院状况

0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，現未住院

末次出院時间 年 月 曰

□

试验室检查1 无 2 有 □

服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□

药物不良反应1 无 2 有 □

治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□

与否转诊□

1 否 2 是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

药物1：每次剂量 mg

使用方法：每曰(月)

次 　

药物2：每次剂量 mg

使用方法：每曰(月)

次 　

用药状况

药物3：每次剂量 mg

使用方法：每曰(月)

次 　

1 生活劳动能力2 职业训练3 学习能力4 社会交往5 其他

康复措施

□/□/□/□

本次随访分类1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 □

下次随访曰期 年 月 曰随访医生签名

填表阐明

1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的状况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自已有病，能透彻认识到哪些是病态体現，并认

為需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏对的认识和分析自已病态体現的能力。

自知力缺失：患者否认自已有病。

3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的状况。若未发生过，填写

“0”；若发生过，填写对应的次数。

4．试验室检查：记录从上次随访到本次随访期间的试验室检查成果，包括在上级医院或其他

医院的检查。

5．服药依从性：“规律”為按医嘱服药，“间断”為未按医嘱服药，服药频次或数量局限性，“不

服药”既為医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：假如患者服用的药物有明显的药物不良反应，应详细描述哪种药物，以及

何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到本次随访期间患者的总体状况进行选择。未访到指本次

随访阶段因多种状况未能直接或间接访问到患者。

8．与否转诊：根据患者本次随访的状况，确定与否要转诊，若給出患者转诊提议，填写转诊

医院的详细名称。

9．用药状况：根据患者的总体状况，填写患者既将服用的抗精神病药物名称，并写明使用方

法。

10．康复措施：根据患者本次随访的状况，給出应采用的康复措施，可以多选。

11．下次随访曰期：根据患者的状况确定下次随访時间，并告知患者和家眷。

陕西省传染病及突发公共卫生事件

汇报和处理服务项目实行方案

為贯彻贯彻《传染病防治法》，及時发現、汇报和处理传染病

病例，及時处置突发公共卫生事件，遏制传染病的流行和蔓延，

根据《国家基本公共卫生服务规范（）》，特制定本方案。

一、项目目的

及時发現、汇报传染病病例及突发公共卫生事件，并采用有

效防止控制措施处理传染病，保障人民群众身体健康。

二、服务对象

辖区内服务人口。

三、服务内容

（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

在疾病防止控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、

村卫生室和小区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发

公共卫生事件风险排查、搜集和提供风险信息，参与风险评估和

应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指忽然发生，导致或

者也許导致社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不

明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的

事件。

（二）传染病和突发公共卫生事件的发現、登记

乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）应规范填

写门诊曰志、入/出院登记本、X 线检查和试验室检测成果登记本。

首诊医生在诊断过程中发現传染病病人及疑似病人后，按规定填

写《中华人民共和国传染病汇报卡》；如发現或怀疑為突发公共卫

生事件時，按规定填写《突发公共卫生事件有关信息汇报卡》。

（三）传染病和突发公共卫生事件有关信息汇报

1.汇报程序与方式。具有网络直报条件的机构，在规定期间

内进行传染病和/或突发公共卫生事件有关信息的网络直报；不具

有网络直报条件的，按有关规定通过电话、传真等方式进行汇报，

同步向辖区县级疾病防止控制机构报送《传染病汇报卡》和/或《突

发公共卫生事件有关信息汇报卡》。

2.汇报時限。发現甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传

染性非经典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑

似病人，或发現其他传染病、不明原因疾病爆发和突发公共卫生

事件有关信息時，应按有关规定于2 小時内汇报。发現其他乙、

丙类传染病病人、疑似病人和规定汇报的传染病病原携带者，应

于24 小時内汇报。

3.订正汇报和补报。发現汇报錯误，或汇报病例转归或诊断

状况发生变化時，应及時对《传染病汇报卡》和/或《突发公共卫

生事件有关信息汇报卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突

发公共卫生事件，应及時进行补报。

（四）传染病和突发公共卫生事件的处理

1.病人医疗救治和管理。按照有关规范规定，对传染病病人、

疑似病人采用隔离、医学观测等措施，对突发公共卫生事件伤者

进行急救，及時转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。

2.传染病亲密接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展

传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或

居家医学观测者提供必要的基本医疗和防止服务。

3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共

卫生事件开展流行病学调查，搜集和提供病人、亲密接触者、其

他健康危害暴露人员的有关信息。

4.疫点疫区处理。做好医疗机构内現场控制、消毒隔离、个

人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行

卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

5.应急接种和防止性服药。协助开展应急接种、防止性服药、

应急药物和防护用品分发等工作，并提供指导。

6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和

特点，开展有关知识技能和法律法规的宣传教育。

（五）协助上级专业防治机构做好結核病和艾滋病患者的宣

传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，有关技术规定参

照有关规定。

四、服务流程

发现、登记处理风险管理

1.首诊医生在诊

疗过程中发现传

染病病人、疑似

病人后，按要求

填写《中华人民

共和国传染病报

告卡》。

2.如发现或怀疑

为突发公共卫生

事件时，按要求

填写《突发公共

卫生事件相关信

息报告卡》。

报告

1.报告程序和方式：

具备网络直报条件的责任报告单位，在规定时间

内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的

网络直报；不具备网络直报条件的责任报告单位

，按相关要求通过电话、传真等方式进行传染病

和/或突发公共卫生事件相关信息报告，同时向辖

区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》

和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

2.报告时限：

发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染

性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽

流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明

原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，

应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类

传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原

携带者，应于24小时内报告。

3.订正报告和补报：

发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生

变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发

公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对

漏报的传染病病例和/或突发公共卫生事件，应及

时进行补报。

1.病人医疗救

治和管理。

2.传染病接触

者和健康危害

暴露人员的管

理。

3.流行病学调

查。

4.疫点疫区处

理。

5.应急接种和

预防性服药。

6.宣传教育。

1.协助进行风

险排查。

2.收集和提供

风险信息。

3.参与风险评

估。

4.参与应急预

案制订。

五、组织实行

（一）职责分工

1.省级卫生行政部门负责全省传染病及突发公共卫生事件汇

报和处理工作的布署、督导与考核。

2.市级卫生行政部门负责制定本市的实行方案，对辖区各县

（区）的工作进行督导、考核和评估。

3.县（区）卫生行政部门负责项目的组织实行和制定详细的

实行方案，加强对有关管理及专业人员的技术业务培训，督促各

基层医疗卫生单位高效益、高质量的开展工作。

4.乡镇卫生院和小区卫生服务机构是為辖区传染病和突发公

共卫生事件汇报管理和处置工作的详细实行单位，并接受当地疾

病防止控制、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。

（二）实行规定

1.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）应按照《中

华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、

《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规规定，建立健全

传染病和突发公共卫生事件汇报管理制度，协助开展传染病和突

发公共卫生事件的汇报和处置。

2.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）要配置

专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生汇报管理工作，

定期对工作人员进行有关知识和技能的培训。

3.乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）要做好

有关服务记录，《传染病汇报卡》和《突发公共卫生事件有关信息

汇报卡》应至少保留3 年。

六、资金安排

（一）传染病及突发公共卫生事件汇报和处理服务项目经费

从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。為保证项目的顺利实

行，项目的组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本

公共卫生服务经费。

（二）县（区）财政局要及時、足额拨付传染病及突发公共

卫生事件汇报和处理服务项目资金，不得因经费问題延误工作。

（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，加

强考核评估，建立并完善资金管理的長期有效机制，保证项目资

金专款专用。

七、监督与考核评估

全省将传染病及突发公共卫生事件汇报和处理服务工作纳入

基本公共卫生服务项目，统一安排、统一布署，按照全省基本公

共卫生服务项目考核措施进行考核。

（一）省级督导每年进行1-2 次，并对市级考核成果进行抽

查和复核。

（二）各设区市卫生行政部门对县（区）每六个月进行一次

督导，并对县（区）的考核成果进行抽查和复核。

（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和小

区卫生服务机构项目的督导、平常质量监控及全面考核工作。

（四）考核指标

1.传染病疫情汇报率＝汇报卡片数/登记传染病病例数×100

％。

2.传染病疫情汇报及時率＝汇报及時的病例数/汇报传染病

病例数×100％。

3.突发公共卫生事件有关信息汇报率＝及時汇报的突发公共

卫生事件有关信息数/应汇报突发公共卫生事件有关信息数×100

％。