当前健康险经营的状况

一、我国商业健康险发展中存在的问题及缘由分析（一）我国商业健康

险发展存在的问题。健康保险是指为了人类健康供应保障的保险,是

以人的身体作为标的，在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的

支出或收入损失时，保险人担当责任的一种人身险。随着我国国民生

活水平的提高和医疗费用的快速增长，人们对于健康险的需求越来越

大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险供应了

更为广袤的发展空间。但由于受多种因素的制约，我国商业健康险发

展状况并不志向。一是总体业务规模不大，保费收入在人身险保费总

收入中所占的比例始终很低。在国际上比较成熟的保险市场中，健康

险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国，2006年健康

险保费收入376. 9亿元，占2006年人身险保费收入的7. 2007年健 康

险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的 7.62%。二

是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的 保险公司

中，80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔 付率超过100%,

个别公司甚至高达200%o加上代理费用和管理费用等 经营成本,基本处

于亏损状态。（二）缘由分析1、专业化程度低。从 2005年起先，保监

会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德 健康4家专业健康险

公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保 费收入在整个健康险

保费的占比中还是很低。统计数据显示,2007年 国内健康险的保费收

入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不 到10%。2006年国内健康

险的保费收入为376. 9亿元,其中4家专业 健康险公司的贡献仅占2.7%。

由于健康险专业化经营目前属于初创 时期，专业健康险公司群体进入

市场的时间比较短，在经营模式上仍 处在探究阶段。另外，健康保险

是以发病率为依据而非以死亡率为依 据，对保险人员的医学学问要求

较高，而懂医学技术的管理人员和销 售队伍在业界相当匮乏,使得核保

核赔实力和风险识别实力较差，从 而影响了健康险业务的推广。2、健

康险产品相对单一。目前,我国商 业保险市场中的健康险险种超过300

个,但主要为重大疾病定额给付 保险、住院医疗费用补偿性保险和住院

津贴等几类保险,并且这些产 品差异性不大。相比之下，存在极大需求

的高额医疗费用保险、护理 保险、收入损失保险、综合医疗保险以及

专项医疗服务保险险种基本 上仍是空白，同一险种的条款也相差无几。

对于需求日益剧烈的市场 而言，保险公司所供应的健康险产品明显过

于单一。3、医疗环境不规 范,外部环境有待改善。在现行的管理体制

下,我国的医疗服务体系内 部缺乏有效的市场竞争，即在医药不分的前

提下，医院既拥有处方权, 又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药

房的垄断地位,在医疗机 构补偿机制不到位的状况下，医疗机构不仅缺

乏主观限制医疗成本的 意识,反而在肯定程度上滥用医疗服务资源;另

外，保险公司和医院、 医生之间缺乏干脆紧密的经济联系，不能有效

监控医疗行为。二、关 于保险公司健康险经营的几点建议（一）大力

推动专业化经营。专业化 经营是中国商业健康险发展的必由之路,成立

专业的健康险公司是专 业化进程中良好的尝试。但是,相对于传统经营

健康险业务的寿险公 司和经营健康险业务的财险公司，专业健康险公

司由于没有大量的代 理人展业和相对成熟的多渠道销售,业务拓展状

况不甚志向。这说明, 组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了

专业化。实现健康险专 业化的道路任重道远,须要提升专业化技术水平,

建立专业化的核保、 核赔和精算体系。（二）加快险种的创新和差异

化。健康险产品的被接 受度确定着健康险业务的发展水平。保险公司

应当实行有力措施,不 断提高产品的创新和差异化水平,吸引和赢得客

户。以往健康险往往 仅作为保险公司经营主业的附加险进行销售,没有

在针对不同客户进 行细分的基础上开发产品和供应服务。作为健康险

市场主体，保险公 司应当根据收入、年龄、性别、地区等因素对市场

进行多方面细分, 精确定位目标客户群,供应具有创新性的、切合特定

市场需求的产品 和服务。充分借鉴国际先进阅历，确立在新兴市场的

主导地位。（三） 实施健康管理,推行管理式医疗模式。通过健康管理,

逐步推行管理式 医疗模式，对于促进销售、供应服务、限制风险、增

加盈利都具有重 要意义。健康管理服务项目包括健康询问、健康档案、

绿色通道、慢 性病管理等,通过这些服务可以有效地吸引和留住客户。

另外,经营健 康险的保险公司应与医疗机构之间建立利益共享、风险共

担机制，构 建医疗服务供应者网络，以服务客户、限制风险为目标,开

拓新型合作 领域,拓展新型合作内容。伴随着客户数量和精算数据的渐

渐积累, 可以引入管理式医疗的核心内容，包括引导客户在网络医院就

医，建 立双向转诊制度，推行单病种付费、总额预付、按人头付费等

付费方 式,最终实现医疗费用和风险的有效限制。