模板合同：医疗代理合同

合同编号：【合同编号】甲方（委托方）：【甲方名称】乙方

（代理方）：【乙方名称】

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙

双方经友好协商，本着平等互利的原则，达成以下医疗代理合同（

以下简称“本合同”）。

一、委托事项

1. 甲方委托乙方为其代理，负责组织、安排并协调甲方的医疗

服务。

2. 代理范围具体包括但不限于：医院挂号、就诊、检查、手术

等医疗服务事宜。

二、代理期限

1. 本合同自【起始日期】起生效，至【终止日期】止。

2. 若甲方需延长代理期限，应提前【延长期限】书面通知乙方

并获得乙方同意。

三、委托费用与支付方式

1. 甲方应按照以下方式支付委托费用给乙方：（1）代理费用：

【具体金额】，于【日期】前支付至乙方指定账户。（2）相

关费用：甲方因医疗服务而产生的其他费用由甲方自行承担

。

2. 若委托期间需调整委托费用，甲乙双方应协商一致，并在书

面形式上进行补充协议。

四、权利与义务

1. 乙方有权为甲方选择适合的医疗机构、医生，并提供相关咨

询与建议。

2. 乙方应代表甲方与医疗机构签订医疗服务协议，并确保相关

协议的合法性与有效性。

3. 乙方应按照甲方的需求合理安排医疗服务，并及时通知甲方

需要配合完成的事项。

4. 甲方应如实向乙方提供相关的个人信息，以便乙方进行代理

服务。

5. 甲方应按照乙方的要求及时足额支付委托费用，并按照医疗

机构的要求配合完成就诊事宜。

6. 甲方有权随时终止本合同，但应提前【终止期限】书面通知

乙方，且不得因此给乙方造成不必要的损失。

五、保密条款

1. 甲、乙双方应对在履行本合同过程中获知的对方的商业秘密

、技术秘密等保密信息予以保密，并承诺不得向任何第三方

透露、泄漏相关信息。

2. 甲、乙双方在解除合同后仍应继续履行保密义务，直至相关

信息不再构成商业秘密为止。

六、违约责任

1. 若任何一方未能履行本合同规定的义务，应赔偿对方因此所

遭受的一切损失，包括但不限于经济损失、名誉损失等。

2. 一方违约的，对方有权终止本合同，并有权要求违约方承担

相应的违约责任和法律责任。

七、争议解决本合同在履行过程中如产生争议，应协商解决。

协商不成的，可提交【仲裁委员会/法院】裁决。

八、其他事项

1. 本合同未尽事宜可由甲乙双方协商确定补充协议，补充协议

具有与本合同同等的法律效力。

2. 本合同一式【份数】份，甲乙双方各持【份数】份，具有同

等效力。

甲方（委托方）：乙方（代理方）：

单位名称：【甲方名称】

单位名称：【乙方名称】

签字：签字：

日期：日期：