静脉治疗护理学组负责院级中心静脉导管护理质量监控的效果研究
朱亚;董芳;赵学燕;王霞蓉;叶国玲;章莹娇;郑新莉
【摘 要】目的 观察静脉治疗护理学组在中心静脉导管护理质量控制中的作用与效果.方法 依托医院静脉治疗护理学组,依据《静脉治疗护理技术操作规范》行业标准对全院21个护理单元留置中心静脉导管的情况实施护理质量检查与监控,比较实施前后中心静脉导管护理质量得分情况,对非计划性拔管实施系统追踪,比较年度非计划性拔管发生率,比较护士对护理质量监控和患者对留置导管护理的满意度.结果 实施静脉治疗护理学组负责院级中心静脉导管护理质量监控后导管维护环节质量有提高,多项指标比较差异有统计学意义,患者对留置导管满意度由92.62％ 上升至97.35％,护士对质量监控的满意度由80.16％ 上升到97.22％,年度非计划性拔管率由3.23％ 下降到1.13％.结论 静脉治疗护理学组采用系统追踪法对静脉治疗护理质量的监控能起到较好效果.
【期刊名称】《护理与康复》
【年(卷),期】2018(017)012
【总页数】4页(P82-85)
【关键词】静脉治疗护理学组;质量管理;中心静脉导管;系统追踪法
【作 者】朱亚;董芳;赵学燕;王霞蓉;叶国玲;章莹娇;郑新莉
【作者单位】中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013;中国人民解放军联勤保障部队第九 ○ 三医院 ,浙江杭州 310013
【正文语种】中 文
【中图分类】R197.323.4
静脉治疗护理学组是提供标准化护理和最佳实践的专业静脉输液治疗团队，其主要任务包括负责全院静脉治疗护理质量的监控、反馈和改进，临床护士静脉治疗相关知识培训、教育与考核，静脉治疗并发症的会诊以及循证研究等[1]。中心静脉导管包括经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)和经皮穿刺中心静脉导管(central venous cathetre,CVC)，其在静脉治疗中的临床价值已被相关文献所证实[2-3]，但中心静脉导管留置期间的安全问题是护理管理者关注的高风险环节之一，有文献报道是发生护患纠纷最多的环节，占护理差错的首位[1,4]。为提高中心静脉留置导管的护理质量，强化静脉治疗的安全管理，2017年1月至12月，本院静脉治疗护理学组运用系统追踪法对全院21个护理单元中心静脉管路的护理质量进行为期1年的分析与评价，并督导科室做好持续质量改进，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院是一所三级甲等综合性医院，共有21个临床护理单元，床位1 000张。医院静脉治疗护理学组共有28人，其中21人为各科室静脉治疗护理质量监控员[2]，7人承担院级中心静脉导管护理质量监控。院级中心静脉导管护理质量监控每月一次，2016年1月至12月(实施前)由危重护理质控组实施监控，2017年1月至12月(实施后)由静脉治疗护理学组实施监控。两个时间段中心静脉置管患者在性别、年龄、导管留置时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两个时间段患者一般资料比较时 间例数性别/例(%)男女年龄/岁导管留置时间/周2016年557274(49.19)283(50.81)52.05±17.2314.68±7.182017年530286(53.96)244(46.04)51.96±17.1614.63±7.25x2/t值0.3920.0280.036P值0.5310.9780.987
1.2 方法
1.2.1 危重护理质控组监控方法 由护理部指定3名护士长组成危重护理质控组，负责中心静脉导管护理质量监控，每月一次由质控组成员选择全院各护理单元1～2名患者进行抽查。内容包括导管连接与固定是否妥当、敷料干燥清洁情况、周围皮肤清洁情况、标识是否清楚、护士操作是否符合无菌要求、护理观察是否到位、导管是否通畅/有无回血，护理文书记录是否符合要求，床边交接、健康教育落实情况，每项5～15分，满分100分，发现不足提问当班护士或责任组长后综合打分；同时记录非计划性拔管情况，对存在问题当场反馈护士长和/或责任组长并行改进，次月持续进行质控反馈。
1.2.2 静脉治疗护理学组监控方法 由院级静脉治疗护理学组采用系统追踪法进行中心静脉导管护理质量的专项监控。
1.2.2.1 成立静疗质控专业团队 在医院静脉治疗护理学组28名团队成员中选取7人，即医院静脉治疗护理学组正、副组长3人，PICC门诊专科护士2人，内、外科总护士长各1人，组成质控小组，负责院级中心静脉导管护理质量监控。
1.2.2.2 制定追踪质量检查与评价标准 质控小组根据《静脉治疗护理技术操作规范》行业标准制定质量监控的重点，内容包括留置导管风险告知与知情同意，导管与输液管路的连接与固定，患者自我防护知识宣教，导管日常维护中护理操作，留置导管在位与通畅评估，导管相关性血流感染监测，留置导管并发症的临床表现、预防与处置，穿刺点皮肤、敷料观察与拔管指征，科室之间转运与交接核查，管道标识、风险评估与护理记录，共10项，依据权重每项为5～15分不等，满分100分。
1.2.2.3 追踪检查与评价方法 资料查阅：查看科室护理不良事件管理资料，如护理质量与安全管理流程、中心静脉导管护理操作流程与考核标准、护理人员技能培训与考核资料、留置中心静脉导管患者科室间转运防意外预案、科室间交接核查记录表、中心静脉导管护理评估内容与护理病程记录、医疗文书记录、发生非计划性拔管处置与报告流程、护士长工作质量监控指标的相关分析资料(原因分析、改进措施、结果跟踪)与日常督导资料。每位质控小组成员对上述考核内容各自打分，最后讨论、交换评价结果，科室月平均分=总分/7，年平均分=月平均分总和/12。护士访谈与考核：对患者实施床边评估的内容与方法，预防非计划性拔管的主要方法与措施，非计划性拔管的处置与报告流程。各科室随机抽取1名护士，考核中心静脉导管维护操作，现场观摩护士对患者及家属实施健康教育。患者访谈：防范管道滑脱注意事项与护理警示标识的认知情况，不慎拔管的应急处理流程，对留置中心静脉导管防护知识的宣教内容掌握度。
1.3 效果评价
1.3.1 中心静脉导管护理质量 质量评价由质控组人员采用现场检查与反馈的方法进行，对导管维护环节质量[5]进行评分，内容及计分如下：冲/封管、更换敷贴护士手法的规范性15分，导管输液接头连接/更换操作流程的标准化15分，导管在位与通畅评估的准确性10分，导管与敷贴固定是否妥当10分，手卫生落实情况5分，健康教育落实情况10分，护理病程记录描述正确10分，导管相关性血流感染监测10分，留置导管并发症的预见性护理10分，护理交接核查落实情况5分，总分100分。实施前共评价21个护理单元252名护士、298名患者；实施后共评价21个护理单元252名护士、302名患者。
1.3.2 非计划性拔管发生率 统计2016、2017年度护理不良事件中静脉治疗相关的非计划性拔管发生率，包括导管留置期间出现渗液、导管脱出、堵管、静脉炎、导管相关性血流感染、导管断裂等并发症，经处理后无法改善、影响使用必须予以拔管的[6]。
1.3.3 患者满意度及护士满意度 患者满意度是指留置静脉导管使用中患者对护士维护工作的满意程度，由本院静脉治疗护理学组自制调查问卷，参考中华护理学会静脉治疗专委会的规范要求，从服务技术30分、技术质量30分、患者感知40分三方面进行评价，总分100分；护士满意度是指静脉治疗护理质量监控中护士对质控小组工作的满意程度，问卷自行设计，分为检查方法、检查内容、提问方式、提问内容、评价结论5个维度，总分100分，效度均在0.95以上。患者满意度由PICC专科护士每月一次随机行评价；护士满意度由各科护士长每月一次随机行评价，最后由PICC专科护士完成统计。评分大于80分为满意，61～80分为基本满意，小于等于60分为不满意；满意率=(满意+基本满意)/总人数×100%[7]。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数、百分比表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 实施前后21个护理单元中心静脉导管维护环节质量评价的平均分 见表2。
表2 实施前后中心静脉导管维护环节质量的比较±s )分
项 目分数 实施前(n=252) 实施后(n=252) t值P值 冲/封管、更换敷贴手法 15 13.62±0.80 14.43±0.51 4.321 0.000 导管输液接头连接/更换操作流程 15 13.88±0.85 14.45±0.44 2.749 0.012导管在位与通畅评估 10 9.03±0.55 9.39±0.34 2.671 0.038导管与敷贴固定 10 9.02±0.58 9.36±0.48 2.092 0.049 手卫生 5 4.57±0.36 4.81±0.25 2.500 0.021 健康教育 10 9.02±0.55 9.40±0.44 2.702 0.034 护理病程记录 10 9.08±0.72 9.55±0.41 2.819 0.011 护理交接核查落实情况 5 4.55±0.35 4.84±0.26 2.496 0.027 导管相关性血流感染监测 10 9.17±0.70 9.50±0.42 1.919 0.069 导管并发症预见性护理 10 9.24±0.52 9.38±0.38 0.972 0.343
2.2 两个年度非计划性拔管情况比较 2016年度发生非计划性拔管18例次，2017年度发生6例次，拔管率由3.23%(18/557)下降到1.13%(6/530)，经比较，x2=13.214，P=0.000，差异有统计学意义。
2.3 两个年度患者满意度及护士满意度比较
2.3.1 患者满意度 2016年度调查298例患者，对留置导管使用与维护中护理工作表示满意及基本满意276例，满意度92.62%；2017年度表示满意及基本满意294例，满意度97.35%。经比较，x2=4.827，P=0.028，差异有统计学意义。
2.3.2 护士满意度 252名护士2016年度对中心静脉导管护理质量监控工作表示满意及基本满意202人，满意度80.16%，2017年度表示满意及基本满意245人，满意度97.22%，经比较，x2=36.575，P=0.000，差异有统计学意义。
3 讨 论
3.1 护理专业学组实施护理质量检查与评价的优势 护理专业学组是一种前瞻性的技术帮带，帮助护理人员了解高危风险与护理行为，从而达到防患于未然的目的。目前我国各大医院护理专业学组的建设初具规模，并在专业技术指导和临床质量控制方面发挥着巨大的作用[8-9]。依托静脉治疗护理学组运用系统追踪法实施中心静脉导管护理质量检查与评价，将前馈控制与动态管理较好的结合，将质量控制具体落实到操作层面，既方便护理人员按照标准落实各项护理措施，也有利于护理管理者规范护理质量监控方法，建立与完善护理质量监控体系，促进护理安全，提升护理质量。
3.2 静脉治疗护理学组实施中心静脉导管护理质量监控的效果分析
3.2.1 降低了护理不良事件的发生率 保持中心静脉管路畅通，确保患者顺利实施静脉治疗是导管护理的重点，非计划性拔管率是衡量中心静脉导管护理质量的一项重要指标[10]。本院静脉治疗护理学组运用追踪方法学，对患者输液治疗过程中的各个环节进行追踪检查，评价护理人员在实施每个操作步骤上流程的规范性和质量的稳定性，及时发现护理安全隐患与潜在风险，切实改变高风险流程与细节，有助于提高护理人员的质量与安全意识，从而减少发生非计划性拔管的危险因素，2017年由静脉治疗护理学组运用系统追踪法对中心静脉导管护理质量进行监控，患者年度非计划性拔管率下降明显，提升了全院护理质量。
3.2.2 提高了患者对护士维护导管工作的满意度 患者满意度是评价护理服务质量的金标准。随着优质护理服务的不断深入，护理工作更加人性化与专业化，护理服务的需求更加多样化与精细化，对护士的能力素质提出了更高的要求[11]。静脉治疗护理学组成员参与静脉输液护理质量监控，依据系统追踪法基本理论，全面梳理静脉输液治疗追踪质量检查方法与评价标准，全程参与临床质控与持续质量改进，从患者和护理人员的双重角度，感受护理工作中的细节与安全问题，体会患者对护理服务的真正需求，拉近了护患间的心理距离，患者对护士维护导管工作满意度显著提升。
3.2.3 提升了护士对护理质量检查的满意度 管理者与被管理者往往是矛盾对立的两个方面，以往以危重护理质控组的方式实施静脉治疗护理质量监控，自上而下有行政干预手段，难免导致被检查者有抵触情绪，使得护士将目光聚焦在应对检查而非查找问题，现在由静脉治疗护理学组实施护理质量监控，从技术帮带入手，采用科学方法梳理问题与查找原因、提出改进措施并明确改进目标，检查者与被检查者双方统一了认知，产生了共鸣，护士对护理质量检查的满意度得到提升。
3.2.4 促进了中心静脉导管护理质量的提高 中心静脉导管作为有创性介入治疗，存在着发生各种输液治疗不良反应和并发症的风险，输液治疗安全是护患双方共同关注的话题[11]。静脉治疗护理学组对留置中心静脉导管的护理质量情况进行检查与评价，从表2可以看出，护理人员冲/封管、更换敷贴手法的规范性，导管输液接头连接/更换操作流程的标准化，导管在位与通畅评估的准确性，导管与敷贴固定妥当、到位，手卫生的落实，健康教育与护理病程记录宣教到位、描述正确方面质量明显提高，因此，对中心静脉导管实施规范化质量监控与评价，有效推进了中心静脉导管护理质量的全面提升。但是，本研究发现：提问护理人员导管相关性血流感染的监测、留置导管并发症的预见性护理方面仍存在不足，这与以往质量检查结果基本一致，比较真实的反映了临床导管护理与质量控制方面欠缺的客观情况，这也是静脉治疗护理学组以后工作的重点。
【相关文献】
[1] 孙红，王蕾，关欣，等.全国部分三级甲等医院静脉治疗护理现状分析[J].中华护理杂志，2014,49(10):1232-1237.
[2] 范红运,章美华.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中效果[J].国际护理学杂志,2017,18(36):2481-2483.
[3] 朱亚，王芳，葛学娣，等.慢性心力衰竭患者两种中心静脉导管置入途径的比较[J].解放军护理杂志，2010,10B(27)：1524-1526.
[4] 秦月兰,周全艳,刘艳辉,等.项目管理在推进静脉治疗新规范中的应用效果[J].中华现代护理杂志,2016,9(22):1308-1311.
[5] 王建丽，赵霞，王新艳，等.环节质量控制预防乳腺癌患者PICC导管相关血流感染的效果分析[J].中华现代护理杂志，2016,32(22)：4630-4633.
[6] 刘照辉.低出生体重儿PICC导管非计划性拔管原因及护理对策[J].当代护士,2018,20(25):147-149.
[7] Tang LX,Li QC,Bai JW,et al.Severe pneumonia mortality in elderly patients is associated with downregulation of Toll-like receptors 2 and 4 on monocytes[J].Am J Med Sci,2014,347(1):34-41.
[8] 刘晓燕,彭南海.营养支持护理学组的组建与临床实践[J].解放军护理杂志,2014,31(6):66-68.
[9] 沈翠华,叶春萍,陈盈盈,等.系统追踪法在髋关节置换术患者围术期管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,33(21):4051-4054.
[10] 韦燕萍，高铭云，刘柳芳，等.应用FMEA模式降低PICC非计划性拔管风险的临床研究[J].实用医学杂志，2014,30(2)：309-311.
[11] 朱亚,葛学娣,黄莹.静脉输液管理小组在经外周静脉置入中心静脉导管质量控制中的职责及作用[J].护理与康复,2010,9(9):802-804.
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