在学习、工作生活中，协议书在生活中的使用越来越广泛，签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。我们该怎么拟定协议书呢？以下是店铺整理的委托安装协议书（精选10篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
委托安装协议书1甲方：
乙方：
经甲乙双方友好协商，甲方委托乙方实施南京澳林地产有限公司丽都嘉园商业二期分系统安装项目扫尾工程，为确保此次工程顺利进行及按时保质完工，现将有关事项确定如下：
一：乙方在施工时严格按照甲方确定的图纸和要求施工，不得擅自更改施工方案。如有变动必须经甲方项目负责人确认同意后，方可进行施工。
二：乙方如果在施工过程中发现甲方图纸与现场实际施工条件不符或按图施工可能会造成后期使用效果差的情况，应及时向甲方提出，甲方负责更改图纸。乙方不能盲目施工以致影响工程后期验收。
三：乙方必须严格按照所安装的设备品牌的安装施工规范操作，同时乙方将做好现场设备、材料和施工人员的安全保护工作，如发生设备损坏、遗失和施工人员的人身意外、他人财产损失等由乙方自行负责，与甲方无关。
四：在施工过程中乙方自行解决协调与用户方及其他施工单位的关系和相关事宜，保证工作顺利进行。如乙方发生违规事宜甲方遭到用户方或现场监理的处罚，甲方损失由乙方承担，相关费用从其安装费用中扣除。
五：乙方严格按照国家制定的相关标准和用户要求提供空调安装所需要的材料，按照指定材料品牌和规格要求采购，确保工程质量。如因乙方在材料使用中偷工减料，弄虚作假致甲方声誉受到影响或使甲方利益受到损失的，乙方应赔偿由此给甲方造成的一切损失。
六：乙方保存好该项目所有设备的合格证、相关材料的合格证、检验报告等相关资料待工程安装结束后交予甲方。如因乙方造成的相关材料缺失致工程无法验收通过产生的损失由乙方承担。
七：工期：按照甲方工期要求。
八：安装调试结束，经甲方及用户方共同验收合格后视为合格工程。达不到要求的，乙方必须无偿根据甲方要求进行整改直至达到验收标准。验收合格后，乙方必须严格按照甲方要求的质保内容对其空调进行售后服务，前两年为免费保修期，后四年根据要求提供有偿服务。因安装质量造成的维修由乙方负责，涉及到所有费用由乙方承担。因空调质量或用户原因有乙方提供人力维修，所有产生的费用有甲方承担。
九：此次项目安装费总造价为人民币捌万肆仟壹佰元整，施工方案无重大便更，甲方将不再总造价中逐加或逐减，如有重大变更，以变更后的变更函为准进行逐加或逐减。合同签订甲方预支付贰万元整，施工完毕经验收合格后甲方甲方一次性付清余款陆万肆仟壹佰元整。
十：双方如有争议，应本着友好协商的原则解决，协商不成，双方将按照《中华人民共和国合同法》的相关规定在甲方所在法院提起诉讼。
十一:本协议双方签字盖章及时生效，一式肆份。甲方叁份乙方壹份，具有同等法律效力。
十二：其他未尽事宜：
甲方：
地址：
委托代理人：
联系电话：
乙方：
地址：
委托代理人：
联系电话：
委托安装协议书2甲方：
乙方：
为了贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，坚持安全生产文明施工，提高全员生产安全意思，创造安全的施工作业环境，杜绝安全事故的发生，本着互惠互利的原则，经双方商议，就施工升降机安装事宜，达成如下协议：
一、内容：甲方委托乙方将塔式起重机安装到
工地，全面负责机械设备的安装、顶升、拆卸，负责设备的安装高度米。
二、时间： 年 月 日至 年 月 日
三、费用计取及付款办法：安装费用共计人民币3000元，协议签订后甲方先付安装费用的x%即元，安装完毕后再付剩余的安装费，拆卸费用另算。
四、双方责任：
（一）甲方责任
1、认真执行国家有关安全生产法规和企业安全生产规章制度，给乙方提供必要的安全和生产条件。
2、负责对乙方进行入场教育，认真做好对乙方的安全生产监督管理工作，并对乙方违章作业有权制止。
3、在工程施工中，负责对乙方在施工升降机安装时进行安全技术交底，并履行签字手续。
4、甲方派一名安全员常驻项目负责日常的安全技术指导及安全检查、监督工作。
5、机房违约自行安装或请他人安装，发生一切安全事故均与乙方无关。
（二）乙方责任
1、严格遵守国家有关安全生产法规和甲方的安全生产规章制度，严格按照操作规程施工，杜绝违章操作和冒险作业。
2、乙方在安装施工现场10米范围内除乙方施工人员外，其他人员一律不准进入施工现场，如一次造成的一切安全事故，乙方不负任何责任。
3、乙方人员在运输、安装、过程中，要周密安排工作程序，明确职责，如发生一切设备损坏、安全事故由乙方全面负责。
4、乙方入场前，办好相关手续，并保持人员的相对稳定，如有关人员变动须事先向甲方申报。
5、乙方入场前必须接受甲方对现场人员的教育工作，在作业中必须严格安全操作规程和现场的实际情况，向本班人员做好安全技术交底工作，切实做好前班后安全自查工作，发现安全隐患，在无能力自行排除的情况下，须立即报甲方有关负责人，严禁盲目蛮干。
6、在施工过程中，对甲方违规指挥有权制止和杜绝作业，但必须向甲方有关领导汇报给予解决后才能操作。
五、其他
1、合同中未尽事宜双方协商，根据实际情况签订补充协议同本协议有同等效力。
2、本协议书经甲、乙双方签字生效，从机械设备安装、拆卸完成之日起本合同自动生效。
3、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方代表：乙方代表：
甲方盖章：乙方盖章：
委托安装协议书3工程名称：
合同编号：
工程公司(以下简称买方)与 体育用品供应公司(以下简称卖方)就卖方为 体育馆射击馆设备工程向买方提供的货物和服务，经买卖双方协商一致，签定本合同，共同遵守如下条款：
一、合同标的
1.本合同标的为 体育馆射击馆设备系统，包括设备供货及服务。
1.1卖方的所有供货及服务必须使完成后的射击馆设备系统完全满足技术规格书的要求，技术规格书详见合同附件(1)略;
1.2卖方为买方设计制造并提供系统所需的设备及材料，详细清单见合同附件2(略);
1.3卖方向买方提供所供货物的以下服务：设计、培训、安装、测试验收、 运动会期间的服务、质量保证、售后服务等;
1.4卖方应对本合同项下其承担的全部工作实施有效管理，以确保上作的进度符合合同附件3(略)的要求。
2.货物名称、型号、规格、数量、及交货时间如表(略)所示。设备交货时间： 年 月 日;设备开始安装时间： 年 月;设备调试验收完成时间： 年 月。具体的供货范围、技术规格及技术图纸、工程执行计划时间详见合同附件(略)。
二、价格
1.合同总价：(人民币)大写 (￥ )。
2.所有货物的价格包括了主机及随机附件的制造、包装、税费、关税、商检费以及安装凋试、验收、培训、技术服务(包括技术资料、图纸的提供)、质保期保障等的全部费用。
3.本合同价格为固定不变价。
4.如果单价和数量的乘积与总价不一致时，以单价为准并修正总价。
三、货物产地及标准
1.产地
货物为 仪表厂的 米电动靶、控制桌、总控制台， 竞技体校 的 米升降靶， 航天科技集团公司 所的 米输送靶， 市 电子设备厂的 米移动靶， 公司的 射击、电子报靶系统的全新的(原装)产品。
2.标准
本合同所指的货物及服务应符合国家体委体育器材设备审定委员会和国际射击联合委员会的标准。
四、交货
1.交货地点： 市 区 镇 体育训练基地 体育馆射击馆工地地面。
2.卖方在按期收到买方预付款后，按本合同第一条要求的交货时间将货物运至合同交货地点卸货后(连同货物清单)交于业主。
五、包装、装运和运输
1.包装必须与运输方式相适应，包装方式的确定及包装费用均由卖方负责;由于不适当的包装而造成货物在运输过程中有任何损坏由卖方负责。
2.包装应足以承受整个过程中的运输、转运、装卸、储存等，充分考虑到运输途中的各种情况(如暴露于恶劣气候等)和 地区的气候特点，以及露天存放的需要。
3.专用工具及备品备件应分别包装，并在包装箱外加以注明其用处。
4.每一包装箱两个侧面用不褪色的油漆和明显易见的中文字样做出标记。标记内容包括：箱(件)号、毛重、尺码(长 宽 高用mm表示)、净重(kg)、到货地址、收货人名称、合同编号以及“勿近潮湿”、“小心轻放”、“此边向上”等。
5.包装费、运费已包含在合同价内。
六、保险
货物到达交货地点之前的所有保险费用(按货物总价的 %价值投保)和派往买方进行服务的人员投保人身险和其他有关险种，由卖方负责。
七、税和关税
1.政府根据现行税法对买方征收的与本合同有关的一切税费均应由买方负担。
2.政府根据现行的税法规定对卖方或其雇员征收的与本合同有关的一切税费(包括但不限于设备和部件的进口关税、所有货物的国内增值税)均应由卖方负担。
3.在中国境外发生的与本合同执行有关的一切税费均应由卖方负担。
八、合同生效
本合同在满足以下二个条件后生效：
1.合同经双方授权代表签字盖章后生效，合同签字日期以最后一个签字日为准;
2.卖方按要求提交了履约保证金。
九、其它
1.招标文件、投标文件、中标通知书和本合同之所有附件均为合同的有效组成部分，与本合同具有同样法律效力。如前后出现矛盾按本合同、合同附件、投标文件、招标文件的顺序执行。
2.在执行本合同的过程中，所有经买卖双方签署确认的文件(包括会议纪要、补充协议、往来信函)即成为本合同的有效组成部分，其生效日期为双方签字盖章或确认之日期。
3.卖方在执行该合同时，须向买方另外上交该合同总造价的 %(￥ 元)的管理费。该费用买方在每次付款时按比例扣除。
4.除买方事先书面同意外，卖方不得部分或全部转让其应履行的合同项下的义务。
5.本合同一式 份，双方各执 份。
6.本合同合计 页a4纸张，缺页之合同为无效合同。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：
年 月 日 年 月 日
签订地点： 签订地点：
委托安装协议书4甲方：
乙方：
甲乙双方本着互相合作、平等互利的原则，经友好协商一致，就乙方承接甲方办公楼门头字的高空安装业务事宜，达成如下协议：
一、乙方愿意在本合同期内承接甲方门头字的高空安装工程，并根据甲方要求和计划按时保质、保量完工。
二、合同期限： 年 月 日至 年 月 日。
三、门头字的高空安装地址及名称：景泰县国土资源局办公楼。
四、安装价格：叁仟叁佰元整（3300.00元）。
五、价款结算：甲乙双方根据安装项目安装前先行协商，安装完成后结算。
六、安装期间，如损坏甲方物品的，乙方应照价赔偿。
七、广告制作安装过程中，乙方应严格遵守安全生产有关规定，严格按安全标准组织施工，并采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，均由乙方自行承担。
八、门头字等安装完成后，乙方应提请甲方进行验收。验收不符合标准的，甲方有权要求乙方整改直至符合标准。
九、门头字自验收合格之日起，乙方提供一年免费维修服务。
十、本协议未尽事宜，由双方协商解决；
十一、本协议一式二份，双方各执一份，自双方盖章签字后生效。
甲方：
乙方：
日期： 年 月 日
委托安装协议书5甲方：乙方：
联系人：联系人：
甲乙双方经友好协商，就西宁市青百商城工程中防火卷帘门安装事宜达成如下协议：
一、安装期：自合同生效，依据建筑方要求按时安装完毕。
二、质量标准：产品执行国标《防火卷帘》并符合现行相关国家有关规范标准。
三、运输方式及运费：采用汽车运输。运费由甲方支付。
四、安装内容：防火卷帘的安装包括：机械安装、电器安装、调试；钢柱安装包括：下料、焊接、固定、喷漆；甲方自备材料：卷两门、钢材、膨胀螺栓、电线、穿线管、铆钉、焊条等；所有乙方使用的设备必须符合现场管理方要求，并满足国家有关规定。
五、付款方式：本合同签订后甲方即付给乙方壹万元预付款，之后每个月按工程进度付款，每次付工程进度款的90%，工程完工后五天内甲方一次性付清乙方剩余款项。
六、工期要求：满足业主提出的工期要求，如因业主工期紧张，甲方有权要求乙方增加人员和施工机械或加班。
七、维修：在保修期内，乙方负责无偿维修所有防火卷帘，并须保证在业主要求的时间内到达现场；保修期结束后，如业主要求维保，甲乙双方再行确定维修所需费用。
八、安全要求：遵守现场安全管理规定，对不服从安全要求出现的问题，责任由乙方负责。
九、文明施工：遵守现场及《安装队管理办法》的有关要求。
十、违约责任：乙方的安装质量不符合要求，应负责无偿修理或返工，因此而造成的材料浪费、业主或总包、监理的罚款以及人工等一切费用均由乙方支付。
十一、争议解决的办法：本合同在履行过程中发生的争议，首先由双方友好协商解决。
十二、工程量确认：工程验收完毕后如实际工作量与本合同有出入，则另签订工作量对账单对工作量进行确认，单价执行本合同单价。
十三、其它事项
1、本合同及其附件以及在合同执行中进行变更或说明的传真、信函等具有同等法律效力。
2、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
3、本合同双方签字盖章后生效。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
日期：日期：
委托安装协议书6甲方：
乙方：
经甲乙双方共同协商，甲方同意将庆星苑A栋楼宇对讲门承办给乙方安装，特拟定如下条款供双方共同遵守：
一、工程地点：毕节市清毕路。
二、承包内容：庆星苑A栋各楼梯入口楼宇对讲门安装。
三、承包方式：包工包料。
四、工期：乙方必须在前完成承包内容。
五、楼宇对讲门说明：其他
六、安装质量：安装现行国家有关施工及验收规范安装，质量必须符合有关规定。
七、价款的计算及支付：按x元/户计算，安装数量按实。单价中包括安装工资、材料及其他费用。安装完毕且验收合格后一个月内付清款项（含税票）。
八、安全责任：乙方在施工中必须遵守现行有关安全操作规程，配备必要的安全实施。如发生一起安全事故由乙方承担。
九、其他：乙方在施工中必须与土建施工单位配合，保证工程能够顺利进行，要服从甲方管理，接受有关单位监督。
十、质量保证：质量保证期为x年，保修金按总造价的x%扣留，保修期满后退还乙方。
十一、违约责任：一切经济损失由违约方负责承担。
十二、本协议一式三份，甲方两方，乙方一份，经甲乙双方签字后生效，履行完毕后自行终止。
甲方：
乙方：
签订日期：
委托安装协议书7甲方：
乙方：
根据双方友好合作的前提下，双方就 所属车辆，车牌号为： ，车型为： 的移动电视安装服务达成以下协议：
一、设备名称及报价
1.设备名称规格详细内容及报价见附件一《设备报价清单》。报价为： 人民币
2.报价包括设备、运输交通、安装、售后服务(含设备之外的各种辅助性附件费用)及各种税费等。
3.设备安装前，乙方经过甲方认可后可以根据工程实际需要调整设备的规格和数量。若相应调整的设备与使用设备规格型号相同，则按照报价清单相应调整，若相应调整的设备与使用设备规格型号不同，则设备的单价另行协商。
二、付款方式和条件
移动电视设备安装完成，经过验收合格后20个工作日，甲方按照双方认可的工程结算清单价格内向乙方支付。
三、安装、调试与验收
1.乙方负责车辆安装、调试。设备运输装卸、安装调试、技术服务、人员培训及售后服务产生的费用由乙方负责。
2.由甲方指定安装日期，及特殊情况下，甲方可要求乙方提供上门安装服务。在安装之前，乙方免费提供在甲方指定地点进行对指定VIP小车的.安装前勘查，对已勘查车辆提出可行性安装方案供甲方审核。
3.安装完毕，由乙方安装检验人员检验验收，调试合格之后，再通知甲方调试验收，验收合格通过即表示安装调试结束。
4.乙方对安装过程、安装质量负责。如发现质量瑕疵或造成安装车辆实际损害时，应当承担相应的经济与法律责任。
安装日期： 年 月 日
验收日期： 年 月 日
四、质量技术保证
乙方提供的设备必须是全新(包括零部件)的设备。乙方保证所提供的设备为原厂产品和已经经过测试实践，并保证其在正常操作环境下的长期服务质量和稳定性能。
五、售后服务
1.乙方对所提供的设备及安装服务质量实行三包，免费保修期自设备安装验收合格之日起一年。
2.保修期内，如设备出现故障，乙方在接到甲方通知后，需在6个小时内到达现场勘查情况。如果故障责任在甲方，乙方应友好协助甲方排除故障，相关费用由甲方承担。维修所需增加的设备可由乙方协助提供，甲方承担设备费用;如果故障责任在乙方，则发生的一切费用由乙方承担。
3.保修期满后，乙方有义务继续对设备进行维护，合理收取甲方费用。
六、仲裁
1.对于在执行本协议时发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决。如经协商仍未达成一致，则该争议应提交深圳仲裁委员会仲裁。因设备的质量问题发生争议，由国家和市政府指定的技术单位进行质量鉴定，该鉴定结果是终局的，供需双方应当接受。
2.除非双方另有协议，否则双方仍应按适当的程序继续履行本协议内容。
甲方：
授权代表签字：
签字日期： 年 月 日
乙方：
授权代表签字：
签字日期： 年__月 日
委托安装协议书8甲方：————学校
乙方：————公司
为进一步加强五中宿舍安全管理，经甲、乙双方共同商定，甲方购买乙方监控录像工程设备，工程设备总造价人民币：x元，大写：x(元)(详见附表)，并达成如下协议:
一、质量保证：乙方承诺为甲方提供的产品均具优良品质(免费安装调试)，符合生产厂商质量标准。
二、施工验收：自合同签订之日起，乙方必须7天内开工，按规格型号安装调，14天内全部工程结束。甲方必须保证在工程安装调试过程中给予乙方必要的合作。如：乙方安装过程中甲方必须给予严格的监督和指导，否则产生的问题有甲方负责，乙方安装工作时间以外，已安装的设备保管由甲方负责，因甲方因素造成的图像质量问题的排除费用以及因甲方因素造成的误工费用由甲方承担。乙方提供技术人员指导安装并负责全部设备的调试。施工完成后甲方验看设备运行状态，三日内无异议视为验收合格。
三、保修条列：若出现质量问题(正常运行时造成的损坏)，一年内免费维修。非正常因素造成的的设备损坏如：人为的破坏;电网电压过高或过低造成的设备损坏等，不在免费维修更换之列，但可以免费提供技术支持。问题出现后，两天内做出整修方案，最多不超过五天(不可抗力的因素除外)维修完毕使设备恢复正常使用。乙方严格按照甲方指定的位置安装布线，设备安装好后，如果甲方需要更换
位置而产生移装费用由甲方负责。不是因为产品质量而造成的设备损坏，更换费有甲方负责，乙方提供免费安装。设备安装完后，使用过程中甲方应及时发现问题，报乙方维护(一年内免费维护)，超过服务期限的，维护费用另行结算。
四、结算方式：工程完工后，经甲方验收合格后14日内付清全部设备款及线、管件等各项费用。在甲方未付清全额付款前，所有设备的所有权归乙方所有。因甲方拖欠款而不能提供售后服务造成的损失由甲方负责(对拖欠款单位不提供售后服务，待甲方给乙方付清全部款项后再恢复剩余时间的售后服务)。
五、本协议双方代表签字生效，任意一方终止合同或不履行合同条款，负责赔偿对方全部经济损失。甲乙双方各执一份，出现纠纷由起诉方所在地法律部门依法处理。
六、本协议未尽事宜，由双方协商解决。附表作为本协议附件。
甲方：乙方：
电话：电话：
代表：代表：
年 月 日
委托安装协议书9甲方：
乙方：
为配合政府直饮水项目，解决小区居民健康饮水问题，就甲方在乙方负责场地安装自动售水机事宜，经双方友好协商，达成如下协议：
1.由甲方投资运营，在乙方负责场地安装自动售水机。（自动售水机所有权及产权归甲方所有）
2.安装场地为 小区院内。
3.甲方按照公司统一标准安装自动售水机，机器装有单独的水电表以便于水电计费，电费价格 元/度，水费价格 元/吨。
4.甲方负责自动售水机的安检维护与清洁工作。
5.若遇市政府拆迁或甲方移机，本协议自动终止，小区居民所办理水卡退卡完毕后方可拆机，水费水电费按实际用量结算，双方互不承担违约责任。
6.甲方每个月支付一次乙方售水机使用的水电费用，协议期内乙方不得随意调整上述费用，如遇政府水电调整，按调整后的价格执行。
7.已安装的自动售水机若有人为损坏或失窃情况发生，由甲方负责，乙方有义务协助甲方共同维护及检举。
8.自动售水机在运营中，保证水质符合国家规定的饮用水标准，如有任何水质问题由甲方负责，如因水质问题危及居民健康，由甲方负责。
9.乙方与甲方签订协议后，不可与其他公司签订相同或类似的安装场地协议。
10.在自动售水机正常运营中，乙方有义务协助甲方组织和实施促销宣传和促销用品发放及促销用品的临时存放。
11.乙方不得要求甲方将正常运营中的售水机移机。
12.本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。
13.自动售水机原始表数：水表 ，电表
14.自动售水机安装完毕当日，本协议正式生效。
15.备注：
甲方：乙方：
地址：地址：
时间：时间：
委托安装协议书10发包人: (以下简称甲方）
承包方： (以下简称乙方)
甲、乙双方就成县东河水湾商住楼50平开塑窗分项工程承包事宜，为明确双方的权利义务，经双方自愿协商，遵循公平和诚实信用的原则，达成以下协议供双方相互遵照执行：
一、工程概况：
1、工程名称： 。
2、工程地点： 。
二、承包内容：
1、包工包料。
2、乙方根据甲方要求制作50平开窗成品，按该建设项目负责门窗的工作人员规定的窗形图集下料制作。经甲方审核现场的洞口尺寸无误(审核签字确认)后，乙方按制作工艺流程进行有序制作及安装。
三、承包价格：
1、制作单价为： 元/平方米(大写： )。
2、乙方按甲方要求制作出成品窗，制作工序包括窗框拼接、包保护膜、上固定片、窗扇、纱网等。
四、质量要求：
乙方必须按现场主体工程的窗户洞口尺寸和甲方的要求，审核甲方图集无误，经甲方签字后进行制作，确保外观无明显瑕疵，尺寸标准，窗体美观并达到合格标准。
五、制作工期及责任：
1、乙方在甲方按时分期付款的前提下，乙方根据项目工程的进度，确保在甲方要求的工期内完成约定的工作量;
2、如无特殊原因(如停电、设备故障等)造成的工期延误，乙方须立即调整人员配制和岗位安排或者及时增加人员投入赶上工程进度;
3、乙方应接受甲方人员的监督，遵守甲方施工场地的规章制度。
六、工程计算规则：
1、甲方须以外围洞口尺寸给乙方结算。
七、付款方式：
1、为确保工程进度甲方须先向乙方支付总工程款的30%,款到账后开始计算工期,乙方必须在甲方工期内安装完所有窗框。
2、在乙方窗框加工完成后，在安装窗框的过程中，经甲方核实后再预付总工程款的50%，以便乙方及时按期完成剩余工程工作量。
3、待乙方挂扇完工并经甲方验收后，甲方应将剩余工程款一次性结算给乙方;乙方以信用承诺该工程非人为因素的保修工作。
八、安全事项：
1、乙方应本着安全施工、预防为主的原则，在制作过程中严格执行安全施工的有关规定。乙方负责管理好自己的工作人员，在甲方工作场所不得有斗殴滋事、赌博等违法行为和活动。
2、在窗户安装过程中，乙方工作人员必须配戴安全帽，高空作业时必须配戴保险绳，若非甲方原因造成的安全事故，甲方不承担任何安全责任。
九、其他约定：
1、本协议未尽事宜由双方共同协商解决，或者按照法律规定办理;
2、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，本协议经双方签字后生效。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
电话： 电话：
年 月 日
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