住 院 协 议 书
主人姓名
联系电话
病历号
动物名字
品种
性别
年龄
体重
住院天数
协议内容：
一、本人为动物主人或委托人，在动物住院期间，授权XXX宠物医院医生及其助理对上述动物进行诊疗操作。
二、授权内容为：
（1） 动物住院期间，院方工作人员可对指定留院动物进行必要的诊断及治疗操作，如静脉采血化验、影像学检查、输液或药物治疗、创伤护理等；
（2）必要时，医生及其助理有权对留院动物进行镇静、麻醉等操作，动物处于危急状态时，院方工作人员有权全力抢救动物；
（3）授权有效期至住院动物出院时终止。
三、住院期间，院方住院部工作人员会定时通告留院动物情况。在特殊操作程序进行之前或出现异常情况时，院方会尽可能联系动物主人告知实际情况，但在危急情况下，兽医有权对动物采取有效的急救措施，事后告知实际情况。
四、动物住院引起环境改变所产生的应激或动物自身不可控因素导致意外，如停止进食或病情恶化，甚至死亡，本人不把责任归咎于XXX宠物医院及其工作人员。
五、住院费为每天 元人民币，诊断和治疗费用另计，以预交押金形式付款，住院期间押金不足时提前补交。动物主人应该在动物离院之前结清所有相关费用。
六、住院期满后，若主人未能及时领取动物，医院工作人员将通知主人。联系首选电话方式，若电话联系不上，将给您发出挂号信件（请确保您提供的信息准确），若您拒收或是在收到挂号信件3天后未给予答复，本院将视其为被遗弃动物并有权自行处置，同时保留追究主人未结费用的权力。
以上授权内容请仔细阅读后签字！
每日住院费用
十 万 千 百 十 元 角 分
住院押金
十 万 千 百 十 元 角 分
体况及住院原因：
动物主人签字： 医生签字：
年 月 日 年 月 日
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