乙方:
本着诚实守信、公平公正、互惠互利的原则,根据中华人民共和国《合同法》及相关法律法规的规定,经甲、乙双方友好协商,就甲方向乙方采购中药原药材,明确双方权利和义务,特制订本合同以下条款:
一、订购原药材数量与价格(可另附清单)
二、质量商定标准:□符合《中国药典》20xx版一部标准;□部颁标准;□样品为准。
三、付款结算方式:原药材运到甲方后,经甲方验收入库、取样质量检验合格后,凭甲方开具的验收单据45天内付款。
四、交货地点: 亳州市豪门中药饮片有限公司仓库 。运费由乙方负担。
五、供货时间:
1、乙方在收到甲方订单后,须在 天内将货物送至合同指定地点。
六、双方的权利和义务:
(一)、甲方的责任和义务
1、因甲方业务调整采购合同的,须提前一个星期通知乙方,修订采购计划。
2、如乙方提供的货物不符合合同要求,甲方有权拒收货物或采取降级降价处置。
(二)、乙方的权利和义务:
1、乙方须以签订的合同条款,如期将原药材运至合同规定的地方。如乙不能如期交货的,需提前一个星期通知甲方,如未提前告知的,影响甲方正常的生产经营的,乙方将按所签订合同货物款的3%支付甲方违约金。
2、如乙方提供的货物不符合合同要求,同意甲方有权拒收货物或采取降级降价处置。
3、因市场价格调整,需要调整供货价格,乙方须提前一个星期通知甲方。
(三)双方共同协定
1、每次下达采购订单合同时,当质量标准无法确定的,以甲方提供的原药材样品为执行的质量标准,并一式两份,由甲乙双方共同保管。
2、货到甲方处,甲方必须在两星期内出具质量报告,如未出具质检报告的,视为甲方确认验收合格;特别情况双方协定。
3、经质检不合格的原药材,乙方必须无条件退货,甲方可以代为保管,因保管不当产生的质量问题,甲方不承担任何责任。
4、因合同产生的异议或纠纷,按合同条款和法规处置。
七、合同执行期限:20 年 月 日起至20 年 月 日止。
八、本合同一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力,双方签字盖章后生效。
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
年 月 日 年 月 日
医院购销合同2
甲方(医疗机构名称):
乙方(配送企业名称):
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
年 月 日 年 月 日
医院购销合同3
甲方:
乙方:
甲乙双方在平等自愿,互惠互利的基础上,就成立整形美容医院事宜达成如下合作协议:
一、整形美容医院的来源及名称:
双方将原“xx医学美容诊所”的基础上成立为“xx整形美容医院”或“xx美容整形医院”,名称确定以在工商部门登记的名称为准,整形医院购销合同范本。
二、医院的经营范围:
美容皮肤科、美容外科、中医科、口腔科、企业形象策划、技术开发、技术咨询。
三、合作期限:自签订本协议之日起至整形美容医院经营终止之日。
四、双方的合作模式:
该医院为法人企业,在工商部门注册备案,股东为甲乙双方,该医院的注册资金为元人民币,甲方拥有医院xx%的股份,乙方拥有医院的xx%的股份,乙方中的xx%股份为甲方赠送,该xx%的股份由甲方为其出资。甲乙双方按股份比例进行利润分红,
甲乙双方为按照公司法人治理结构,以公司化经营该医院。具体经营、决策以医院的章程为准。
双方同意聘请乙方的为该医院的业务院长,聘请为年,可连续聘任。
五、甲方的权利和义务:
1、甲方负责该医院的整体运营管理工作,包含但不限于:运营团队建设、企业文化建设、品牌建设、连锁经营、对外宣传、渠道营销、客户跟踪服务、医患纠纷处理等。
2、甲方负责品牌建设的`具体内容:甲方负责将“李义医生”打造成国内及国际知名专家品牌,通过参加国内及国际交流会议,外部广告宣传、内部期刊宣传,报刊杂志电视媒体以及营销会议等方式,突出“李医生”专家品牌形象,建立广泛知名度,合同范本《整形医院购销合同范本》。
3、甲方按所占医院的股份享受年度利润分红,承担经营风险。
六、乙方的权利和义务:
1、乙方应发挥其在医疗领域的经验与能力,提高医院内部医疗技术水平,保障医院规范经营,进行业务培训,提高整体员工的业务素质。
2、乙方享受的薪酬待遇:
(1)基本工资xx元人民币,工资组成为基本工资xx元+岗位工资xx元
(2)业务提成:外科业绩xx%,微整形业务xx%,该提成比例为不扣除成本的毛收入提成。
3、按所占医院的股份享受年度利润分红,承担经营风险。
4、乙方在与甲方合作期间,不再自行经营与合作的整形美容业务相关的业务。
七、甲乙双方均应严格遵守本协议的约定,不得单方解除本协议。如因特殊原因需提前解除协议应经另一方同意,否则又违约方承担违约责任。
八、甲乙双方根据本协议制定医院的公司章程及聘用院长协议书等协议。
九、未尽事宜,甲乙双方可另行协商,达成补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
十、本协议自甲乙双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
签订日期:
签订地点:
医院购销合同4
供方名称(以下简称甲方):
需方名称:(以下简称乙方):
本合同有效期限自20xx年5月1日至20xx年11月26日止。
甲乙双方本着平等互利,互守信用,共同发展的原则,经甲乙双方友好协商达成以下购销协议:
一、乙方长期在甲方商店购进食品,日用品等商品;
二、甲方所供商品,保证其产品的合法生产和销售权,符合相应的法律法规;
三、甲方不得提供假冒伪劣或临期商品给乙方;
四、甲方给乙方的报价应公平合理;
五、乙方以电话传真的形式向甲方订货,甲方按订单和规定时间供货;
六、付款条件和方式
1、付款方式 : 现金 支票
2、甲方提供 : 发票 其他
七、其他约定
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
年 月 日 年 月 日
医院购销合同5
甲方(需方)
乙方(供方)
为规范我院药品采购行为,保证医院临床用药及时供应,保障人民用药安全有效,根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规,经供需双方友好协商达成如下购销协议:
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业,并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等,供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品,如供方超范围向需方提供药品,因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责,不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果,概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染,需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备,以防止在转运过程中损坏或变质,确保药品安全无损抵达需方。否则,为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则:1、不得供应“三无”药品;2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品:3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;4、除双方另有约定外,不得供应有效期少于6个月的药品;5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时,须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围,符合我院临床基本用药需要,且经正常审批程序后方可采购。
八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品,否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后,应在规定时间内将药品送到需方,送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。
九、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符),经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品,由供方负责赔偿或扣除供方药款。
十、全省实行药品挂网采购统一管理后,药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前,所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易,坚持做到政府集中网上招标采购。
十一、药品购销价格:实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前,中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格。未中标药品的购进价按政府定(指导)价的折扣定价;单、特药品以临床需要为原则,购进价实行单独定价按政府定(指导)价的折扣定价;中药饮片购进价应随行就市;因市场因素使部分药品进价高于中标价的,必须经需方院领导审批同意后方可采购。
十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务,且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后,在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。
十二、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限,双方不能合作,从终止合同起,需方对原未付清药款应每月按未清药款的%付给供方。
十三、供需双方在药品购销过程中,必须遵纪守法,严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证,需方将责令停止购销合同,并追究乙方的责任。
十四、因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当一事人协商解决,也可以向有关部门申请调解,协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。
十五、本合同一式二份,由供方、需方药剂科各执一份,自双方盖章签字之日起生效。本协议有效期从年年月
十六、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜,供需双方协商解决。
需方盖章: 供方盖章;
需方代表签字: 供方代表签字:
年月日 年月日
医院购销合同6
甲方(需方):湖南省XX县中医院
乙方(供方):
为规范我院药品采购行为,保证医院临床用药及时供应,保障人民用药安全有效,根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规,经供需双方友好协商达成如下购销协议:
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业,并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等,供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品,如供方超范围向需方提供药品,因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责,不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果,概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染,需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备,以防止在转运过程中损坏或变质,确保药品安全无损抵达需方。否则,为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则:1、不得供应“三无”药品;2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品:3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;4、除双方另有约定外,不得供应有效期少于6个月的药品;5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时,须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围,符合我院临床基本用药需要,且经正常审批程序后方可采购。
八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品,否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后,应在规定时间内将药品送到需方,送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。
九、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符),经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品,由供方负责赔偿或扣除供方药款。
十、全省实行药品挂网采购统一管理后,药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前,所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易,坚持做到政府集中网上招标采购。
十一、药品购销价格:实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前,中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格;未中标药品的购进价按政府定(指导)价的折扣定价;单、特药品以临床需要为原则,购进价实行单独定价按政府定(指导)价的折扣定价;中药饮片购进价应随行就市;因市场因素使部分药品进价高于中标价的,必须经需方院领导审批同意后方可采购。
十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务,且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后,在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。
十二、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限,双方不能合作,从终止合同起,需方对原未付清药款应每月按未清药款的%付给供方。
十三、供需双方在药品购销过程中,必须遵纪守法,严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证,需方将责令停止购销合同,并追究乙方的责任。
十四、因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当一事人协商解决,也可以向有关部门申请调解,协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。
十五、本合同一式二份,由供方、需方药剂科各执一份,自双方盖章签字之日起生效。本协议有效期从年年月
十六、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜,供需双方协商解决。
需方盖章: 供方盖章;
需方代表签字: 供方代表签字:
年月日 年月日
医院购销合同7
买方:
卖方:
日期:
鉴于招标人为获得所有临床需要使用的 市医疗机构第一轮卫生耗材集中招标(议价)采购范围内的耗材而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述耗材的投标。现双方签定耗材购销合同,本合同在此声明如下:
1.本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
2.下述文件是本合同不可分割的一部分,并与本合同一起阅读和解释:
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);卫生耗材需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种确认单(参见《中标(议价)品种确认单》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》); 市医疗机构第一轮卫生耗材集中招标采购购销合同附表。
3.本合同仅为明确买方在本次耗材集中招标采购的有效采购期( 年 月- 年 月)内的耗材采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
4.买方只能采购其选择确认的成交品种,卖方无违约行为,买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
5.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同后向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费,卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的,买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
6.本合同一式四份,买卖双方各一份, 市医疗机构卫生耗材集中招标采购办公室(以下简称“招标办”)一份,招标代理服务机构 有限公司留存一份。
7.本合同中涉及“参见”的内容,由招标代理机构保存备查。
8.本合同加盖买卖双方及中介服务单位( 有限公司)公章,合同可从“招标办”领取,“招标办”保留对本合同的解释权。
9.鉴于耗材采购的特性,根据实际需要进行采购。
其他条款:
买方(盖章) 卖方(盖章)
日期: 日期:
中介服务机构:
日期:
合同编号:
甲方:
地址:
乙方:
地址:
医院购销合同8
甲乙双方在充分理解和信任的基础上,经过友好协商, 达成如下协议:
1.双方将在 业务方面建立长期的合作关系。
2.甲方将从乙方购买甲方自用的 (不少于 吨/每年)( 指标见附件)。
3.乙方将根据甲方的到货预计以 方式向甲方供应 (货到 港); 乙方收到甲方合格的信用证起 天内应将货物运至指定目的港。
4.甲方采用信用证方式以美元向乙方支付货款。
5.每批货物到港后,甲方应在港口官方规定的期限内提货,否则所产生的任何滞港等费用将由甲方承担;乙方必须提前至少一周书面通知甲方每批货物的到港日期。
6.甲乙双方将按季度定价,并参照 市场价格(指中国主要供应商);乙方要求的付款条件为海运提单日起 天信用证付款;
7.乙方将根据甲方工厂现有生产装置和技术要求,设计并提供一个 以及一套与之配套的 送料系统,包括称重仪,空压机,吸收系统和连接装置等(下文中简称为“基本 储存及送料系统);但是,乙方不负责甲方工厂生产线的整改。
8.基本 储存及送料系统将在乙方的帮助和监督指导下并根据甲方现有工厂布置及技术要求于 年上半年尽早安装在甲方工厂;该系统将符合双方的安全标准,并在首次安装后由双方共同签字验收。
9.甲方将负责在设备安装前按照乙方的要求完成必要的基础准备工作如土建等,相关费用将由甲方承担。
10.该基本 系统(不包括 )的预算总投资约为 万人民币,包含相关成本如设备,材料成本,运费及技术服务费,实际投资额将在安装完成后以实际总投入为准。双方将等额(50%对50%)分担实际总投资。本协议一经签署,甲方将立即汇款 万人民币至 公司账户作为 %的预算总投资,安装完成后双方再调整具体金额; 将始终作为乙方的财产,系统的其它部分将在一定时期内由双方共同拥有,具体的投资分割单将在项目完成后由双方共同确认并将作为本协议的附件;乙方将保留在任何情况下合作终止时撤走其所属财产的权利。
11.合作期内,甲方将拥有对全部系统(只要甲方连续地从乙方购买 )免费适当(按照乙方要求的规程)使用的权利并负责日常的维护保养及对系统损坏负责,乙方将负责年度的养护及定期的检察。
12.甲方只能将基本 储存及送料系统用于乙方供应的货物的储存和传输,不能用于未经乙方书面许可的其它用途以及任何擅自的改造。
13.乙方将负责 的更换和年度检验。
14.每个货罐的货物重量溢缺(提单重量与甲方卸货重量之差)在不超过± %时将被忽略不计,溢缺超过± %时甲方应予记录并立即通报乙方,并按照乙方建议的方案处理和解决。
15.当甲方购买的 量累计达到 吨时,乙方将把所拥有该系统份额的第一部分(占总投资的 %)转让给甲方;
当甲方购买的 量累计达到 吨时,乙方将把所拥有该系统份额的第二部分(占总投资的 %)转让给甲方;届时该基本送料系统(集装储罐除外)将归甲方全权所有。
16.协议书双方签字后自上述第一日期起一年(12个月)有效,并且有效期将不断自动延续至下一年度除非任何一方要求终止。
17.若一方想要提出终止该合作,则该方须提前90天以书面形式通知另一方。
18.事先未经另一方同意,任何一方不得将该协议的条款和条件泄露给第三方。
19.该协议中任何未尽适宜,双方将以友好方式解决。
20.此协议的英文版本内容应与中文版本内容一致,两者具有同等效力。
甲方:
签字:
乙方:
签字:
医院购销合同9
甲方(医疗机构名称):
乙方(配送企业名称):
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
(四)甲方自收到医用耗材之日起一般不得超过60日结算货款。
(五)本合同限定为甲方在半年内的采购品种数量(具体采购需求附后),实际货款结算以乙方向甲方提交的供货发票为准。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
(三)乙方必须具有满足所有甲方临床使用需求的供货能力,不论甲方医用耗材采购规模大小,乙方均须保证供货,供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准,急救医用耗材或紧急情况用货的配送不应超过4小时,一般医用耗材的配送不应超过48小时。
(四)中标人在原则上不超过两家的经销商进行转配送(中标人若为生产企业的可由其经销公司在各省辖市委托原则上不超过二家的经销商进行转配送或指定一家一级代理商配送,一级代理商可在各省辖市委托原则上不超过两家的经销商进行转配送。)按照属地管理原则,并由中标人持委托书、转配送合同到市药品集中招标采购联席会议办公室备案。
(五)乙方全权负责中标医用耗材的质量问题,有义务向甲方提供所需的产品资质文件。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)甲方违反第1条、第2条、第3条的,市药品集中招标采购联席会议办公室会同纪检、纠风、检察、卫生部门视情节轻重给予全市通报批评;情节严重的,追究有关领导和责任人责任。
(三)甲方违反第4条的,未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
(四)乙方无不可抗拒因素,不供货、不足量供货、不及时供货或仅对部分医疗机构供货的,经批准,取消该企业所有中标品种本年度中标资格,两年内不得参加信阳市医用耗材集中招标采购活动。
合同一式三份,甲、乙双方、市药品集中招标采购联席会议办公室各备案保存一份。
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
年 月 日 年 月 日
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