正常申报○ 补缴申报○
地税编码: 费款所属日期: 年 月 日至 年 月 日 金额单位:元(列至角分)
缴费单位名称
单位地址
联系电话
缴费银行
缴费账号
登记注册类型
费种
征收品目
缴费基数
费率
应缴费额
抵缴费额
本期应缴费额
缴费人数
1
2
3
4
5=3*4
6
7=5*6
8
养老保险费
企业缴纳
14%
养老保险费
职工缴纳
医疗保险费
基本医疗
企业部分
9%
医疗保险费
门诊统筹
企业部分
2.5%
医疗保险费
职工缴纳
医疗保险费
门诊统筹
个人部分
失业保险费
企业缴纳
1%
失业保险费
职工缴纳
工伤保险费
企业缴纳
0.2%-0.8%
生育保险费
企业缴纳
1%-1.2%
合计
——
——
——
销售(营业)收入
实发工资总额
职工人数
缴费人申明
本缴费单位所申报的社会保险费真实、准确,如有虚假内容,愿承担法律责任。
法人代表(业主)签名:
年 月 日
授权人申明
我单位授权 为本缴费人代理申报人,任何与申报有关的往来文件,都可寄此代理机构。
委托代理合同号:
授权人:
年 月 日
代理人申明
本申报表是按照社会保险费有关规定填报,我确认其真实、合法。
代理人(签章):
经办人:
年 月 日
税务机关受理人:
受理日期: 年 月 日
备注:
填表人签名: 填表日期: 年 月 日
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