申请领取供养亲属抚恤金告知书
一、政策依据
（一）根据《工伤保险条例》第三十九条第一款的规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；
2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；
3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款1项、第2项规定的待遇。
（二）根据《工伤保险经办规程》（人社部发﹝2012﹞11号）第七十条规定，申请领取供养亲属抚恤金，应提供以下资料：
1.居民身份证原件及复印件；
2.与工亡职工关系证明；
3.依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；
4.完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；
5.孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；
6.省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。
供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。
（三）根据《因工死亡职工供养亲属范围规定》（劳动和社会保障部令第18号）第二条规定，所称因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
本规定所称子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；
本规定所称父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；
本规定所称兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
第三条 上条规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：
1.完全丧失劳动能力的；
2.工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；
3.工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；
4.工亡职工子女未满18周岁的；
5.工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；
6.工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；
7.工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
（四）根据《人力资源社会保障部关于第二批取消部分规章规范性文件设定的证明材料的决定》（人社部发﹝2019﹞115号）、《武汉市全面推行证明事项和涉企经营许可事项告知承诺制工作规程(试行) 》(武政[2021]8号)规定，供养亲属申请领取抚恤金的，不再提供依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明、在校学生的提供学校就读证明、工亡职工配偶未再婚证明、工亡职工供养亲属健在证明，而由申请人以告知承诺制方式办理。
二、办理流程
申请人承诺具备第一条规定情况，并承诺情况属实的，社会保险经办机构应根据承诺核定发放供养亲属抚恤金。
承诺事项原则上不接受代为承诺，不具备民事行为能力的或书写能力的申请人，可由其法定监护人代为承诺。
三、法律责任
一旦发现申请人承诺不实的，社会保险经办机构将根据实际情况重新核定供养亲属抚恤金，并按照《社会保险法》的相关规定依法查处；对骗取工伤保险待遇超过1万元的或虽未达到1万元但经责令退回仍拒不退回的，将按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》的规定，将承诺人列入社会保险严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国（湖北武汉)”、武汉人社门户网站等媒介公示，并由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒。涉嫌犯罪的移交司法机关处理。
四、其他
当事人可在武汉市人社局门户网站“表格下载”栏查询和下载《申请领取供养亲属抚恤金告知书》和《承诺书》。
申请人不愿承诺的，仍按照一般方式办理。
武汉市蔡甸区工伤保险服务中心
承诺书
本人（法定监护人）已认真阅读《申请领取供养亲属抚恤金告知书》，已充分知晓申请领取供养亲属抚恤金的条件以及作出不实承诺的法律后果。本人（法定监护人）郑重承诺：
1.供养亲属 （填写姓名），身份证号 ，为工亡职工的（父母、祖父母、外祖父母），依靠职工 ，身份证号 生前提供主要生活来源。
2.供养亲属 （填写姓名），身份证号 ，为工亡职工的（子女、孙子女、外孙子女/弟弟妹妹），依靠工亡职工 ，身份证号 生前提供主要生活来源。现就读学校： ，学校联系地址： ，学校联系电话： 。（该项仅限学生填写）。
3.供养亲属 （填写姓名）身份证号 ，为工亡职工的配偶，目前未再婚，依靠其生前提供主要生活来源。
本人（法定监护人）上述承诺真实、准确、完整，愿意承担不实承诺法律责任。
用人单位（签章）： 承诺人：(本人/法定监护人) ,身份证号:
单位经办人： 承诺人：(本人/法定监护人) ,身份证号:
联系电话： 承诺人：(本人/法定监护人) ,身份证号:
日期: 年 月 日 日期： 年 月 日
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