让生命有尊严的谢幕-论安宁疗护
摘要：目的：进一步论述安宁疗护实施的意义和现实需求，探讨临床实施的可行方案。方法：通过对国家安宁疗护的政策解读和数据总结，结合医院临床的开展现状，及安宁疗护的发展计划和实施，同时对比其它国家安宁疗护发展历史，阐述适应中国国情的安宁疗护的发展方向，鼓励人文护理关怀的进一步实施。结论：安宁疗护是社会发展过程中人文关怀不可或缺的需要，是对生命的尊重，提升全社会对安宁疗护的认知，意义深远。
关键词：生命尊严，安宁疗护
国家卫生计生委办公厅于2017年1月25发通知印发安宁疗护实践指南（试行），指南中明确指出，安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其它症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等[1] 。
国家一直在倡导大健康和全生命周期健康，但在传统的医疗模式中更多的展现的是救死扶伤，临床中只要有一线生机就要全力以赴。那如果一线生机都没有了，医护人员该做什么，可能很多医护都是茫然的，可以说生命后期这个阶段是非常的苍凉。看一下来自国家统计局的数据：2020年末全国大陆总人口141212万人，65岁及以上人口19064万人，占比13.5%，出生率为8.52%；死亡率7.07%；自然增长率为1.45%。面对人口老龄化，以及老年慢性病的高发生率，每年在中国有接近千万的人走向死亡，平均每天有2.7万多的人告别此生，但是真正得到安宁疗护服务的不足1%，【2】安宁疗护总体供应不足而且质量不高, 急需解决。
1.起源
世界卫生组织定义安宁疗护为一种用来 促进危及生命疾病病人及其家属生活质量的方法，于疾病早 期确认评估后，提供疼痛治疗及其他身体心灵的照护，以预 防及缓解痛苦【3】.通过安宁疗护可以让老年或疾病终末期患者在临终期得到人文关怀服务，控制痛苦和不适症状，提高其生命质量，从而达到舒适、安详、有尊严地离世。
为贯彻落实和推进安宁疗护的发展，满足人民群众的健康需求，国家卫生健康委先后制定并发布了安宁疗护实践指南[1]、安宁疗护中心基本标准【4】，于2017年10月第一批国家安宁疗护试点在北京、长春、上海等5个试点市（区）开展【5】，构建了市、县（区）、乡（街道）多层次服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合和远程服务5种模式，形成基本的制度体系。2019年第二批在75个试点市（区）进行，着力构建安宁疗护服务体系，组建多学科团队，创新服务机制，提升服务能力，加强生命教育，营造良好氛围。以首都北京为例，截止到2019年末，北京市60岁及以上人口占比17.2%，65岁及以上人口占比11.4%【6】，全市开展安宁疗护工作的医疗机构24家，可提供安宁疗护服务的床位647张，其中19家已纳入医保定点医院，189万老年人签约家庭医生，接受上门服务13.5万人次【7】。试点城市取得了一定的经验和成果，下一步需要在全国范围逐步推广，让更多的老年和临终患者能够得到更好的人文关怀与照顾。
2.临床影响
我院是一家高端私立国际化综合医院，面对医疗改革以及社会群体的需求，我们不断调整服务方向，以便能更好的适应患者的健康需求。虽然我们的客户更多的是有一定经济基础的人群，但生老病死面前人人平等，在这个人群中的老年人和临终患者的需求更高，因为文化和认知的差异，这类人群的心理护理的个性化需求更多，对我们也提出了新的挑战。
我院有1/3的医生是外籍，受国际因素影响，相较于国内的安宁疗护我院开展的比较早，当时本着“以患者为中心”的护理理念，于2009年起便陆续对部分晚期患者提供安宁照护，早期因没有相关的推广及指导，我们只是根据患者的需求制定个性化的临终关怀计划，整个计划由医生、护士、患者、家属、心理医生、社会工作者等共同参与，更多的是关注患者和家属的心理健康，没有系统的标准和理念。而且很多人对安宁疗护的理解是陌生的，甚至不接受。临床工作的开展也出现了瓶颈，医务人员也很迷茫。2017年国家卫健委的发布的安宁疗护的指南通知，并在全国范围逐步开展试点医院。就像被注入了新的血液，让我们坚定了此项工作的信心。
3.改进措施.
3.1计划
根据卫生健康委发出的安宁疗护指南以及基本标准，我们进一步的深刻理解了安宁疗护的概念。2017年开始强化安宁疗护病房的建设，基于本院的服务范围，对于固定群体的客户进行分析，打破传统的单一思维，建立了适应本院的工作流程和目标客户群。外送医护人员参加安宁疗护的专科培训，并取得相应的资质，完善专业的缓和医疗团队。2018年通过对实践工作的总结建立安宁疗护病房的制度以及相关流程。并对接受安宁疗护的患者进行梳理，总结经验，做专科计划，带领整个团队共同向前发展。由专科团队为患者提供全生命周期服务的最重要的一环，形成独具特色以“患者医嘱”为首位，家庭成员共同参与的安宁疗护服务，在患者生命周期末端提供温馨呵护，让神圣庄严的告别不留遗憾。
2021-10-18 安宁疗护团队开展了“缓和医疗，人人享有，北京和睦家医院”安静种树“项目启动仪式”。“安静种树”旨在推广宣传生前预嘱及缓和医疗的理念。活动是将名为“小绿树”的推广材料展示架摆放在全国范围内的学校、图书馆、书店、咖啡馆、健身中心、老年公寓、医院或写字楼接待处等公共场所。此项活动在我院的展开，让更多的医务人员和患者了解安宁疗护，营造安宁疗护的理念和文化氛围，为患者提供更多的信息来源并能享受到切实有效的服务。
3.2 挑战和实施
经过几年的临床实践，我们也面临着挑战，主要表现在以下几个方面：
1.安宁疗护认知率低：在中国传统的文化下，人们不愿面对死亡，对死亡的思考也是被忽略的，包括医务人员在谈论死亡问题时，也是犹豫不决，不知如何应对。社会和媒体对安宁疗护的宣传不够，对安宁疗护的意义的认知停留在非常基础的层面。对安宁疗护缺乏信任。
2.患者准入标准缺乏：国家对安宁疗护的服务内容没有做出明确的规定，怎么做才是提供了安宁疗护服务。安宁疗护是为处于生命终末期的患者提供服务，但是国家对于生命终末期的时间并没有明确规定。
3.缺乏测量评估标准：如何测量安宁疗护服务的质量标准，怎么评价实施的有效性，缺乏理论支持。
4.团队沟通不畅： 由于相关流程不够细致明确，造成患者在接受安宁疗护的有限时间内，部分复杂病例多学科参与会诊召开时间不及时，在传统分科管理患者的模式影响下，患者确定实施安宁疗护后不能及时联系相关团队接手处理，导致患者很多促进生活质量的措施贯彻不及时或者不彻底，从而影响安宁疗护工作效率及患者体验的相关问题。
5.专科知识不足：传统医学的救死扶伤根深蒂固，目的是“好活”而安宁疗护的目的是“好死”。本质目标的不同导致很多治疗和护理干预措施不同，而往往由于部分医务人员的核心目标不清晰，会导致治疗及护理措施的偏差，从而给患者带来痛苦。因此，加强从业人员的专业知识对促进患者安宁疗护的治疗起着直接作用。
表1安宁疗护数据：
年
安宁疗护患者
癌症患者
非癌症患者
住院日
上升率
2018
17
13
4
369
*
2019
19
13
6
442
11.70%
2020
29
27
2
539
52.60%
上表中展示的是我院近3年以来接受安宁疗护照顾的数据，数据虽然不多，但也可以看出，除了癌症患者外，非癌症患者也占有一定的比例。得到安宁疗护的患者成逐年上升的趋势，也证实了社会的需求以及国家政策实施和医院服务的提升，民众的接受并愿意选择。我们还处于尝试阶段，通过对前面数据的总结和分析，对标国家的政策和指南，我们需要重新调整工作方向，从以下几方面进行改进和监测：
1.加强专业团队的建立和稳固，形成完善的组织架构，从医院层面给与全力支持。
2.监测安宁疗护患者的细化信息，打破服务的局限性，多维度多学科的开展安宁疗护服务，与医院其它科室共同对有需求的患者提供服务，明确安宁疗护真正的意义，帮助更多的人群和家庭减轻痛苦，和提供精神心理照护。
3.监测安宁疗护的人群来源，按照国家卫生健康委的指南开展多层面的服务，除了医院，还可以走到社区、门诊、家庭提供优质的身心照护。
4.监测安宁疗护费用支付方法。推动安宁服务纳入医疗保险的进度。
5.开展健康教育课堂，宣讲安宁疗护的意义，让更多民众了解并选择。通过收集反馈监测健康教育的效果。
4.国外情况
如下信息来源于《安宁疗护政策在欧美及亚洲国家(地区)的实践和研究综述》[3]
表2 美国安宁疗护发展历史：
年粉
组织
实施内容
1963
耶鲁大学护理学院
邀请桑德思女士进行安宁疗护的系列演讲
1974
康涅狄格州布兰福德镇
建立美国第一家安宁机构.
1977
新泽西州 布恩顿镇
召开安宁疗护会议
1978
加利福尼亚州 马林县
召开会议，促进国家安宁疗护组织组成
1978.10
华盛顿特区
NHO 大型研讨会
1979
出版第一本安宁疗护计划照护标准
1982
修正《社会保障法》建立安宁疗护医疗照护保险, 并纳入《税收及财政责任法》1985 年重新授权成为永久性福利。
1991
美国国会
通过《病人自主权利法》
1997
安宁疗护护理协会
更名为 Hospice and Palliative Nurses Association HPNA
1999
安宁疗护及缓和疗护护理合格证书开始执行
2000
国家安宁疗护组织
更名为 National Hospice and Palliative Care Organization NHPCO
2004
美国安宁疗护服务超过100万人
2005
国家安宁疗护组织 NHPCO
在圣刘易斯举办第一次全国安宁疗护与缓和照护研讨会
2006
美国医学专业委员会
认可安宁疗护及缓和医疗为医学专业
2007
安宁疗护服务的研究成果发表，安宁疗护病人较没有接受安宁疗护的相似病人，平均多活29天。
2010
新英格兰医学期刊
发表非小细胞肺癌患者接受安宁疗护后可以活得更久。
自1974年至今全美国有超过6000个安宁疗护计划，安宁疗护以独立的机构为主，其他机构多为医院系统、居家健康机构或护理之家的一部分，且以500张床以下的机构居多【3】
从美国的安宁疗护发展历程可以看出，整个项目的服务体系自上而下，从国家层面搭建组织架构，建立专业委员会，从专业角度对此医学项目的认可和肯定，增强基层医院开展服务的信心。同时，从民众的角度考虑支付体系的合理化，拆分支付比例，使其能够实施成功具有可及性。另外从医学临床研究层面证实安宁疗护对人类的意义，从而形成闭环模式：国家支持-专业组织认可-医疗机构可操作-保险可支付-科研验证-民众接受和选择。
总结
我国的安宁疗护从20世纪80年代开始探索，但后期发展比较缓慢，直到2017年-2019年逐步在全国发展安宁疗护的试点城市，试点工作取得了阶段性的进展，为下一步的工作奠定基础，明确方向。我院在国家政策的影响下，安宁疗护工作有了新推动，医院领导层的重视和支持，专科团队的发展建设，多团队的协作等，促进了安宁疗护工作的持续发展。纵观美国安宁疗护的进程，从中我们也可以借鉴一些经验，比如完善国家级的组织架构，规范标准的流程，收费标准的确立，支付分配比例的考量，全社会的认知提升等。让越来越多的民众享受安宁疗护的服务。
坚信以人为本的健康医学发展，从摇篮到摇椅全生命周期的关爱，让生命末期有尊严的谢幕。
参考文献
[1]国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2017(02):53-73.
[2]宫芳芳,孙喜琢,李亚男.我国不同区域安宁疗护发展对比研究[J].现代医院管理,2021,19(05):10-13.
[3]胡哲豪.安宁疗护政策在欧美及亚洲国家(地区)的实践和研究综述[J].人口与发展,2019,25(06):117-124.
[4]国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2017(02):44-47.
[5]宫芳芳,孙喜琢,李亚男.我国不同区域安宁疗护发展对比研究[J].现代医院管理,2021,19(05):10-13.
[6]华经情报网． 2019 年北京市常住人口数量、人口结构及人口 老龄化现状分析“图”［EB/OL］ ． ( 2020 － 03 － 09) ［2020 － 11 －20］ ． https: / /kuaibao． qq． com/s/20200309A06WWE00?
refer = spider．
[7]马瑾倩． 北京已设安宁疗护服务床位647 张 19 家已纳入医保 ［EB/OL］ ． ( 2019 － 12 － 25) ［2020 － 11 － 20］ ． https: / /news．
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