1.常规:
(1)科室要加强病历书写规范化培训,特别是对年轻人员进行强化培训,在落实病历书写
规范的同时,不断提高病历内涵质量,首先要保证病历书写的时限性,在规定的时间内完成。
(2)奖惩分明:制定病历书写奖惩措施,用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。
(3)每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读,做好一级质量控制,检查病历的完整性与正确性,病历各项都要及时准确完成。
(4)从源头做起,各科室医务人员必须认真书写每一份病历,上级医师、质控医师要随时督查运行病历,科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历,杜绝丙级病历。
(5)各临床医生要加大工作责任心,充分认识到病历书写的重要意义,它既是病人就医过程的体现,也是有力的法律依据,更是医生医院诊疗水平的体现,希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。
(6)每位医生在电子病历录入时,应避免同类病例的复制、粘贴,以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。
(7)科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科,不能只签字,不检查,要保证出科前病案质量。
(8)首先要保证病历书写的时限性,在规定的时间内完成。
2. 首页项目不全:
(1)保证病历首页填写的准确性,以便于病案库信息录入100%的正确。
3. 知情同意:
(1)各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字,不得仿签或漏签。
(2)做好各项安全措施,该下病危的要及时下病危,避免不安全事故的发生。
(3)病情告知应到位,自动出院的病人应签知情同意书,以免遗留后患。
(4)告知记录应齐全,病危通知单应规范粘贴在体温单背面。
5、告知应到位,所有有创操作均应签署知情同意书。
4. 依法执业:
(1)无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关,并进行指导。
5. 辅助检查:
(1)各异常辅助检查都应该有具体记录与分析,需要复查的项目也要及时复查,以便对治疗状况进行评估,对治疗方案进行调整。
(2)各类检查单都应保存完好,夹在病历正确的位置上,避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。
(3)各项检查都应明确检查指征,减少不必要检查。
(4)各类检查单都应保存完好,夹在病历正确的位置上,避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。
(5)所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析,正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程,以支持诊断。
(6)各项常规检查要齐全,特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。
(6)所有的开具的检查医嘱要及时回收报告,避免有医嘱无报告。
(7)各类检查单都应保存完好,特别是重点的辅助检查,如病理报告及时回收归档,否则存在安全隐患。
(8)记录检查结果时应仔细认真,严格按照规范要求进行真实有效的记录,要实事求是,不得粗心大意,杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。
(9)各项检查结果的记录都应与检查单相符合,记录时要仔细认知,避免出现错误。
(11)各项常规检查要齐全,以保证手术的安全性。
(11)各项常规检查要齐全,专科疾病的专科检查项目不能漏,为诊断提供可行的依据。
(12)各项常规检查要齐全,专科疾病的专科检查项目不能漏,特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据,应及时回收且将结果及时反馈于病人,为下一步治疗方案提供依据。
(13)科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。
(14)、科室自查心电图报告单应完整,由医师审阅后签字确认。
15、病程记录应全面包括病情的动态变化,重点异常辅助检查要综合分析,动态评价病情。
16、认真执行病历书写规范,出院前一天要有病程及出院意见。
6. 规范用药:
(1)规范用药,明确用药指征,注意药物剂量,每日用药应分次给,避免病人用药不及时或超量。
(2)规范用药,明确用药指征,注意药物剂量,避免病人用药不及时或超量,中成药的使用应合理化,减少中成药联用,不要过于频繁更换同类药物。
(3)规范用药:每种用药指征应该明确,防止药物性不良事件的发生。
(4)规范用药,明确用药指征,中成药的使用应合理化,减少中成药联用,不要过于频繁更换同类药物。
7. 诊断依据:
(1)鉴别诊断应严格按教科书执行,不能根据想象书写。
(2)认真学习病历书写规范,严格遵从规范要求书写,该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别,以提高诊断水平。
(3)对所诊断的疾病都要有充分的依据,明确的体征,包括病史及一切阳性的检查结果,阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程,以支持诊断。
(4)诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位,按诊断顺序依次排列诊断依据。
(5)对所诊断的疾病都要有充分的依据,既往史是诊断的重要组成部分,特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。
(6)、对所诊断的疾病都要有充分的依据,现病史与既往史是诊断的重要组成部分,特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。
8. 病程不全:
(1)对病人要有全面的治疗,不能只管其主要疾病,而对并发症以及原有疾病不管不问,对出院病人也要有全面的指导,对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导
(2)病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程,应做到前呼后应,保证记录的连续性。
(3)会诊意见包括执行情况也应及时记入病程并动态评价治疗效果。
(4)重点医嘱的更改要有充分的理由,特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。
5. 医嘱应严格按照规范执行,每行医嘱只能填写一个项目。
(5)认真学习病历书写规范,严格遵从规范要求书写,该记录的不能少,重点病人重点对待,手术病人术前术后必须有上级医师查房意见,手术记录术者必须确认签字。
(6)病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况,不能只记本科疾病而忽视病人整体状况,以防造成漏诊和安全隐患。
(7)治疗方案应该合理有效,重点突出,不能任何病人都支持对症治疗,专科疾病应突出专科特点
(8)认真学习病历书写规范,严格遵从规范要求书写,该记录的不能少,会诊意见执行情况也应纳入病情记录,以评价治疗效果。
(9)手术病人是监测的重点,手术记录是对手术过程的完整的体现,术者要签字确认。
10. 手术病人是监测的重点,手术记录是对手术过程的完整的体现,要有完整详细的记录,特别是标本的描述,要具体详细,并要有患者家属过目。
(10)认真执行核心制度,中等以上手术必须组织术前讨论。
(11)严格遵守病历书写规范,不能简化,平诊手术必须要有术前小结。
(12)病程记录应全面包括会诊意见的执行情况及动态评价治疗效果、特殊治疗、输血、腰穿。
(13)严格按照病历书写规范,查体按查体顺序进行,不能有遗漏,特别是专科查体,重要的阳性体征不能有遗漏
(14)病程记录应全面包括病情的动态变化,重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、辅助检查及饮食睡眠心理变化等内容能动态反映病人住院的全过程。
(15)严格执行病历书写规范,平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症,以保障病人安全。
(16) 病史是反映本次疾病的演变过程,重点治疗措施可以为下一步治疗方案提供依据,不能有遗漏.
(17)所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应,不能只有计划没有措施。
18、出院指导应包括服药、复诊、饮食、运动等方面,服药和复诊内容要详细记录
19、病程记录应全面包括病情的动态变化,重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录,结合病情,综合分析,制定相应的治疗措施,动态复查以评价治疗效果。
20.院内会诊完成后会诊单要及时回收,完好保存,会诊意见及时记入病程,并认真执行。
21.科室要重视危重病人的管理,病情变化时应对病人的病情再次评估,请其他专科会诊后会诊意见应认真对待,及时与专科沟通,必要时转专科治疗。
22.认真、据实书写病历,仔细阅读,防止出现与病情实际不符。
23. 询问病史应详细,特别是与本次疾病有关联的应重点记录。
24、主诉要与第一诊断前呼后应,主诉的症状体征要能导出第一诊断。
25、本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断,并注明时间。
26、病程记录应动态反映病情的演变,特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录,并动态评价治疗效果。
27、出院病历打印后应核对其完整性,按顺序排列装订归档。
28、认真执行病历书写规范,出院前一天要有病程和上级医师同意出院意见。
29、认真执行病历书写规范,出院前一天要有病程及出院意见,抢救记录要规范记录参加抢救人员的职称及姓名。
30、各项常规检查要齐全,术前评估应到位,发热病人术期应推迟,以保证手术的安全性。
31、病史询问应详细,记录应认真,记录前后应保持一致,防止引起纠纷。
32、认真执行病历书写规范,首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。
33、认真执行病历书写规范,新入院病人要连续书写三天病程,出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。
34、病危病人要重点监测,病程记录要做到每日病程,动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。
35. 认真执行病历书写规范,查体认真仔细,记录真实有效,保持连续并做到记录上下一致。
1.重点治疗措施在病程中要有所体现,并且要动态评价治疗效果。
2.询问病史应及时认真全面,特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录。
3.严格执行病历书写规范,保证病历书写的及时性,病危患者必须做到每日病程。
4.病程记录应全面反映治疗的动态过程,包括会诊的执行情况及执行后的效果都应动态评
价。
5. 上级医师查房记录应对病史查体进行补充,对下一步治疗方案提出合理化的建议。
6、被邀请科室医师会诊时,主管经治医师应全程陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对会诊医师的尊重,如遇疑难问题或病情复杂时,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见,申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,由主治医师签字后送往会诊科室
7.死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。
10.其他:
(1)重大手术和请外院专家来院手术都应有上级领导的审批,科内组织讨论,必要时组织全院性的讨论,以保证病人的安全。
(2)术前讨论是一个集体共同参加的项目,应由低年资医师开始,最终由主任来总结,是对年轻医师的培养与集思广益的过程,应严格按照程序进行。
(3)、术前讨论是一个集体共同参加的项目,目的是对病情进行全面评估,避免手术风险,对风险因素应进行动态管理,保证围手术期病人安全,讨论的内容应全面,避免一切不安全因素,以达到讨论目的。
(4)、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧,集思广益的过程,结合病情、辅助检查、病史及阳性体征,对病人病情进行全面的评估与分析,通过讨论对病情做出正确的诊断治疗,对年轻同志也是一个学习进步的机会,所以要认真组织严格执行,保障病人安全。
(3)出院记录应简洁明了,是对住院过程的总结,记录时应重点突出,突出重点专科检查
和治疗过程,其余的常规检查可一笔带过。
(3)出院记录应简洁明了,是对住院过程的总结,记录时应重点突出,突出重点专科检查
和治疗过程,入院出院情况应做到前呼后应,以评价治疗效果。
(4)严格执行核心制度,中等以上手术必须组织术前讨论,对可能发生的问题进行防范以
保证围手术期安全。
(5)所有术后病人应复查X线片确定内固定材料的位置及复位情况,减少安全隐患。
(6)死亡讨论是一个集体共同参加的项目,应由低资质医师开始,最终由主任来总结,目
的是通过病例讨论对该病人的住院过程进行一次全面的分析与总结,对年轻医师是一个培养与经验积累的过程,通过讨论可以不断提高科室的诊治水平,应严格按照程序进行。
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