附件11
新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
所属机构名称：
（2021年4月版）
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为18岁及以上人群。
【接种程序和途径】推荐基础免疫程序为2针，接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。接种部位为上臂三角肌。不同疫苗产品的接种程序和接种部位有所不同，具体以疫苗产品说明书为准。
【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。
【不良反应】
接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主，一般不需处理。
以具体疫苗产品说明书为准。
【禁忌】通常的疫苗接种禁忌包括：
（1）对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；
（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；
（3）患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；
（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；
（5）妊娠期妇女。
【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
建议与其他疫苗至少间隔14天以上，但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑该间隔。注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的，以说明书或使用说明为准。
***请明确是否存在以下情况***
1.年龄＜18岁
是□ 否□
2.对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者
是□ 否□
3.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）
是□ 否□
4.患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）
是□ 否□
5.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者
是□ 否□
6.妊娠期妇女
7.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白
是□ 否□
受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：
接种对象姓名（正楷字体）： 接种对象签字：
接种对象身份证号：_ 产品厂家：
签字日期： 年__月__日
受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：
接种对象姓名（正楷字体）： 接种对象签字：
签字日期：__ 年__月__ 日
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