附表1
社会面吸毒人员风险分类评估审批表
姓名
性别
身份证号码
户籍地
现居住地（外地户籍请注明至本地的时间）
社区（村）对县公安机关分类初评结果核查意见
社会面吸毒人员目前状况为（只能在以下情形中勾选一项）：
一、拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的；
二、因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；
三、有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；
四、有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；
五、其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的（须写明具体情形）；
六、正在执行社区戒毒、社区康复措施的；
七、怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的；
八、强制隔离戒毒期间所外就医的；
九、被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的；
十、解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的；
十一、其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的（须写明具体情形）。
十二、无上述任何情形的。
鉴于上述情况，建议将其确定为（高、中、低）风险等级吸毒人员。
社区民警： 禁毒工作人员/网格员： （社区、村盖章）
年 月 日
乡镇人民政府、城市街道办事处审批意见
分管负责人签名：
（盖章）
年 月 日
附表2
社会面吸毒人员基本情况登记表
填表日期： 年 月 日
基本信息
姓名
民 族
性别★
近期一寸免冠照片★
出生日期
身 高
风险类别
身份证号
联系电话
文化程度
□文盲 □小学 □初中 □高中(含中专、技校) □大学（大专） □研究生以上
工作
单位
户籍地详址
现居住地详址
主要社会关系
关系
姓名
年龄
联系电话
工作单位
滥用毒品种类
□海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □咖啡因 □安钠咖 □氯胺胴 □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □罂粟壳 □摇头丸 □其他苯丙胺类毒品 □埃托啡 □其他毒品
既往
吸毒史
首次吸毒时间
曾经被查处次数
最近被查处时间、单位及处罚种类
年 月 日被 查获，依法处以 处罚。
戒毒情况
接受戒毒方式及起止时间
□自愿戒毒 （ 年 月 日至 年 月 日 ）
□社区戒毒 （ 年 月 日至 年 月 日 ）
□社区康复（ 年 月 日至 年 月 日 ）
□强制隔离戒毒 （ 年 月 日至 年 月 日 ）
□无
附表3
走访调查登记表
走访时间
走访方式
□见面走访 □电话走访
走访地点
受访者姓名及联系电话
与社会面吸毒
人员关系
社会面吸毒人员现去向（具体到县区、乡镇、社区村）及戒毒情况
社会面吸毒人员现实表现
1、是否有其他违法犯罪行为？□是 □否
如有，填写具体名称：
2、是否有扬言报复他人、报复社会的言论？□是 □否
如有，填写具体情形：
3、是否有其他现实社会危害性和肇事肇祸可能？□是 □否
如有，填写具体情形:
社会面吸毒人员健康状况
1、是否有精神障碍或有精神异常、行为失控表现？□是 □否
如有，填写具体表现:
2、是否有其他严重疾病？□是 □否
如有，填写具体名称:
见面走访照片（电话走访的附通话记录截图）
走访对象签名： 走访人员签名：
附表4
救助帮扶登记表
被帮扶人个人情况
姓名
身份证号码
帮扶方式
□低保 □医保 □救助 □就业培训
□ 推荐就业 □公益性岗位安置 □ 创业服务
帮扶落实情况
附表5
×××县社会面吸毒人员网格化服务管理和风险分类评估管控工作台账
序号
姓名
性别
身份证号码
联系电话
户籍地
现居住地
所属乡镇（街道）、社区（村）、网格
风险评估类别
责任民警 （辅警）及 联系电话
网格员及联系电话
备注
附表6
×××乡镇社会面吸毒人员网格化服务管理和风险分类评估管控工作台账
序号
姓名
性别
身份证号码
联系电话
户籍地
现居住地
所属社区（村）、网格
风险评估类别
责任民警 （辅警）及 联系电话
网格员及联系电话
备注
附表7
×××乡镇××× 社区（村）社会面吸毒人员
网格化服务管理和风险分类评估管控工作台账
序号
姓名
性别
身份证号码
联系电话
户籍地
现居住地
所属网格
风险评估类别
责任民警 （辅警）及 联系电话
网格员及联系电话
备注
附表8
吸毒检测通知书（存根）
：
兹通知你于 年 月 日 时到 接受吸毒现场检测。无正当理由逾期不执行的，视为拒绝接受检测。
通知人：
当事人或见证人：
派出所
（盖章）
word/media/image1.gif 年 月 日
吸毒检测通知书
：
兹通知你于 年 月 日 时到 接受吸毒现场检测。无正当理由逾期不执行的，视为拒绝接受检测。
通知人：
当事人或见证人：
派出所
（盖章）
年 月 日
附表9
现场检测报告书
被检测人姓名： 性别： 出生日期：
身份证件种类及号码：
现场检测时间： 年 月 日 时 分
现场检测地点：
现场检测方法：尿液检测、血液检测、毛发检测
现场检测结果： （被检测人姓名） 的检测样本经现场检测，结果呈二乙酰吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、其他 阳性/阴性。
检测人：
年 月 日
（印章）
以上检测结果已向我告知，我 异议， 复核。
被检测人：
年 月 日
此表一式两份，一份交被检测人，一份由被检测人签名后附卷。
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