市混凝土、砂浆见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/001-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
强度等级
取样数量（组）
代表批量
成型
日期
要求检测日期
龄期
（d）
养护方法
取样部位
见证员
复核
预拌混凝土（砂浆）供应商名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□砼抗压 □100×100×100 □150×150×150
□砼抗折 □400×100×100 □550×150×150
□砼抗水渗 □φ175×φ185×150
□砂浆抗压 □70.7×70.7×70.7
检测及评定依据
□GB50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
□GB50082-2002《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》
□JGJ/T 70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法》
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市钢筋原材见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/002-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样
数量
代表
数量
质保书编号
炉批号
使用部位
见证员
复核
生产厂家名称
供应商名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□拉伸 □弯曲 □剪切
□尺寸偏差 □重量偏差
□反复弯曲
□复检
检测及评定
依据
□GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 □GB13788-2008冷轧带肋钢筋
□GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 □JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 □GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规 □JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程
□JG190-2006冷轧扭钢筋 □GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3部分：钢筋焊接网
□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 □GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋 □
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市钢筋焊接、机械连接见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/003-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样数量
代表数量
接头方式
接头等级
母材质保书编号
使用部位
见证员
复核
母材生产厂家名称
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□拉伸 □弯曲 □剪切
□抗拉强度 □单向拉伸
□
检测及评定
依据
□JGJ18-2012钢筋焊接及验收规程
□JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程
□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市水泥、水泥基防水材料、矿渣粉、 粉煤灰见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/011-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
样品名称
取样数量
代表数量
水灰比
品种等级
出厂日期
质保书编号
使用部位
见证员
复核
生产厂家名称
供应商名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□标准稠度用水量 □凝结时间 □安定性 □强度（活性指数）
□比表面积 □密度 □胶砂流动度 □细度
□烧失量 □含水量 □氯离子 □游离氧化钙
□碱含量 □三氧化硫 □抗渗压力 □水泥白度
□第二次抗渗压力 □渗透压力比 □湿基面粘结强度□需水量（流动度）比
检测及评定依据
□通用硅酸盐水泥GB175-2007
□用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣GB/T18046-2008
□用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005
□白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005
□水泥基渗透结晶性防水材料GB18445-2001
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市砂、石见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/012-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
样品名称
取样数量
代表数量
品种等级
材料产地
使用部位
见证员复核
供应商名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□筛分析 □表观密度 □含泥量 □坚固性
□泥块含量 □含水率 □氯离子含量 □吸水率
□压碎指标 □针、片状含量 □贝壳含量 □石粉含量
□岩石抗压强度 □云母含量 □轻物质含量 □有机物含量
□人工砂压碎值指标 □紧密密度和堆积密度 □硫化物及硫酸盐含量
□碱活性 □
检测及评定 依据
□普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006
□建设用砂GB/T14684-2011
□建设用卵石、碎石GB/T14685-2011
□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市砖、砌块见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/016-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中；201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中；□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
样品名称
取样数量
代表数量
规格型号
强度等级
取样部位
复核
生产厂家名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□抗压强度 □抗折强度 □密 度
□空心率 □外观质量 □尺寸偏差
□吸水率、饱和系数 □
检测及评定依据
□粉煤灰小型空心砌块JC862-2000
□烧结普通砖GB/T5101-2003
□烧结多孔砖GB13544-2000
□普通砼小型空心砌块GB8239-2002
□炉渣砖JC/T525-2007
□砼实心砖GB/T21144-2007
□蒸压灰砂多空砖JC/T637-2009
□砼多孔砖JC943-2004
□蒸压加气砼砌块GB/T11968-2008
□轻集料砼小型空心砌块GB/T15229-2002
□粉煤灰砖JC239-2001
□蒸压灰砂砖CB11945-1999
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合- □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市土工材料见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/017-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
样品名称
强度等级
取样数量
最大干密度
最佳含水率
压实系数
取样部位、桩号
复核
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□抗压强度 □标准曲线 □标准曲线
□灰剂量百分含量 □最大干密度 □最佳含水量
□
检测及评定依据
□公路工程无机结合料稳定材料试验规程 JTG E51-2009
□土工试验方法标准GB/T 50123-1999
□公路土工试验规程JTG E40-2007
□城镇道路工程施工与质量验收规 CJJ-1-2008
□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合- □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
市 原材见证取样检测委托单
委托方编号：
检测方编号： 表格号: WHWT/002-2012
委
托
信
息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
(盖章)
联系人签名/
/
检测后的样品处理：
□异议期满后取回
□委托检测机构自行处理
监理单位
见证员签名/
/
1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；
2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。
4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；
5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项容；见证员填写“复核”项容；
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；
7、在□中打√，表示选择该□后的容；
8、本委托单任何容不得涂改。否则无效。
9、委托方凭本委托单索取报告；
10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。否则，由检测机构自行处理；
11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报：0
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样
数量
代表
数量
使用部位
生产厂家名称
见证员复核
供应商名称、地址、
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合
□不符合
5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
检测及评定
依据
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
见证记录
□符合 □不符合
委托容填写
□完整 □不完整
本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。
本委托单留存单位：
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
□材料供应商
样品外观状态
□符合检测依据要求 □样品异常状态
见证员签名
日期 年 月 日
取样员签名
日期 年 月 日
样品封样、标识
□符合 □不符合
评审意见
□样品符合检测要求 □需要说明
收样员签名
日期 年 月 日
备注
本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。
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