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慢病自我管理小组实施计划
郭家镇卫生院
慢病自我管理小组实施计划
根据开县疾病控制中心《进一步加强我县基本公共卫生服务中居民健康档案、老年人保健及慢性非传染性疾病防控工作》要求，结合我镇实际情况，在全镇范围内开展“慢
病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：
一、工作范围
根据上级领导要求，我辖区共开展3个慢病自我管理小组。
二、职责分工
1、领导小组
组长：李家祥郭家镇卫生院院长
副组长：徐兴阳郭家镇卫生院副院长
成员：孙代志盆丰村卫生室
祁美财慈林村卫生室
谢太江毛成村卫生室
职责：组长负责全镇慢病的领导主管，副组长负责慢病自我管理小组成员的组织、指挥、协调工作，成员负责辖区内慢病成员的活动开展。
2，工作实施组：
组长：徐兴阳
成员：任琳玲孙代志祁美财谢太江王庆林李智慧
蔡文刚侯相林王中林殷兴国邱道勇
职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为镇医疗常规工作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。
②随招募的慢病自我管理活动参加者进行分组。
③负责对镇村内慢病自我管理小组长进行培养。
④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。
二、基本要求
1、参加小组活动人数10—15人；
2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；
3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；
5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；
6、有针对性地拟定活动内容、形式；
7、活动有计划、有记录、有小结；
8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
三、工作内容
1、工作流程
流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价
2、时间安排
启动：2月20日至3月10日
培训：3月10日至3月15日
发展组员：3月15日至3月20日
小组活动：3月20日至6月30日
3、组建队伍
第一组：组长唐松先副组长孙代志所管行政村盆丰村
第二组：组长谭昌仁副组长谢太江所管行政村毛成村
第三组：组长郑仕清副组长祁美财所管行政村慈林村
4、组织培训
（1）组长培训
对象：参与活动的组长（每组2名）
时间：2012年3月20日下午
（2）培训内容
慢病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等
5、评价
（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量
患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、控制活动的质量。每半月一次
（2）结局评价：
1、慢性病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后慢病自我防治知识和技能提高的水平；
2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。
（3）评价指标：
1、小组活动的频度和内容（以月为单位）
2、慢病防治知识知晓率=被调查者中正确回答慢病防治知识人数/调查总人数。
3、慢病行为改变率=管理慢病患者中改变至少一项不良行为人数/管理慢病总人数*100%
高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标，糖尿病的血糖控制率是指血糖＜7.1mmol视为达标。
五、工作要求
1、各小组按照要求认真完成工作。
2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
4、每次活动情况及时上报社区科。
2012年2月10日
郭家镇卫生院公共卫生管理中心
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