慢性病患者自我管理工作实施方案
慢性病患者自我管理工作实施方案 各村卫生室： 根据《宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作 》和《市疾病预防控制中心20__年慢性病防控工作安排》的通知我院制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》现印发给你们望遵照执行。
1、 工作目标 通过社区倡导、村（居）委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则以点带面分阶段实施全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制以患者自我管理小组为载体把慢性病患者纳入管理积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式并不断拓展内涵通过健康教育与健康促进使慢性病患者获得健康知识逐步实现自我管理促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症
二、基本要求 1、参加小组活动人数10—15人； 2、在参加者中确定组长 3、落实基本固定的活动场所面积约20—50平方米； 4、每个小组确定专业指导医生一名； 5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 6、有针对性地拟定活动内容、形式； 7、活动有计划、有记录、有小结； 三、实施步骤 各村、社区以慢性病群防群控为切入点动员我村（居）委建立健康自我管理小组本年度建立2个患者自我管理小组逐年增加。每年至少开展6次活动并按照实际情况不断发展小组人员进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。
四、活动频率 第一阶段：新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容6周完成期间按照基本情况调查制定个人实施计划根据组员要求可以增加健康讲座的内容。
第二阶段：监测小组组员个人目标实施的情况定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变开展自主性的活动促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。
五.职责分工 1、乡镇、卫生院 1）负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作提供活动必要的场所； 2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度指派专人负责此项工作； 3)全面负责辖区的高血压三级管理工作及35周岁以上人群测量血压工作；将35岁以上人群的测量血压工作作为乡镇、社区卫生服务站的常规工作并进行登记。对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组； 4) 指导组员制定个人计划并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；负责对社区健康自我管理小组的6个课时业务培训或对村卫生室医生进行业务培训培养师资骨干； 2、组长 1）负责日常活动的开展、组员的管理 2）了解、汇总组员的各类健康需求 3）定期与指导医生沟通 4）做好日常活动的记录、资料整理归档 5）、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
6）每次活动情况及时上报至卫生院。
高血压自我管理小组组员健康状况评价表 姓名： 日期： 年 月 日 住址： 路 弄 号 室 出生日期： 年 月 日 性别：□女 □男 患慢性病情况 □高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血 行为、习惯 1．体力活动 在过去的一周内（即使不是典型的一周）您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？
没有 每周不到 每周30- 每周1 每周3小 30分钟 60分钟 -3小时 时以上 1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3骑自行车 0 1 2 3 4 1.4跳舞太极舞十八法 爬楼梯等运动 0 1 2 3 4 1.5其他耐力锻炼 如 0 1 2 3 4 2．您多长时间测量一次血压？ A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上 3.您通常每天吃多少水果？ □根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多 4．您通常每天吃多少蔬菜？ □根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多 5．您现在是否吸烟？□是 □否 如果吸烟您平均每天吸烟 支？
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