**县妇幼保健院

创立二级优秀妇幼保健院自查汇报

**市妇幼保健机构评审委员会：

我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，

北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140 万人口，属农业人口大县。

全县辖23 个乡镇〔场〕，有医疗助产技术效劳单位26 家，其中

乡镇〔场〕20 家，县直6 家。**县妇幼保健院位于**镇交通路23

号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已

成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术效劳指导中心，

孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗

保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保

健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及

基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、标准化、制度化、科学化管理进

程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强效劳功能，2025

年8 月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀

妇幼保健院的创立准备工作，通过近1 年多来的努力，使医院管

理水平、业务技术、医疗保健效劳质量、培训宣教、后勤保障、

医院设备及根底设施建设等再上了一个新台阶！

根据?湖北省妇幼保健机构评审管理方法?及?湖北省妇幼保

健机构管理评审标准〔二级〕?，2025 年8 月25 日，我院从机

构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗平安、医疗保健效

劳、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5 分，

各项指标根本上到达了二级优秀妇幼保健院的标准。现将我院自

查情况报告如下：

一、工作措施

〔一〕加强领导，组建专班，确保“创优〞工作顺利实施。

2025 年5 月，我院新一届领导班子组建后，即把创立二级优

秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议屡

次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，

于8 月正式开展“创优〞活动。各级领导非常重视，市卫生局、

市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研

与指导，就 “创立〞工作作了重要的指示与安排，并作为今年

的各级部门主要的工作任务来抓。

为确保我院“创优〞工作顺利进行，医院成立了以院长为组

长的 “创优〞评审工作领导小组，副院长为副组长，各科室负

责人为成员。下设以分管保健的副院长牵头的“创优〞办公室。

为了使“创优〞评审工作做到有方案、有步骤、有措施、有序地

进行，8 月20 日，召开了全院创“二优〞发动大会，院长胡军

作了发动讲话；副院长张作银就“创优〞工作作了具体的安排；

卫生局党委委员、办公室主任张红及纪委书记邹海华分别作了重

要的指示和要求。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，

即：成立组织机构，召开全院发动大会，统一思想，提高认识；

学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准

组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠

性资料，申报“二优〞评审工作。为创造良好的“创优〞气氛，

“创优〞办开办了“创优〞工作简报，每月1 期，及时了解“创

优〞工作开展的情况及先进、典型事迹，同时以简报的形式及时

指出工作中存在的问题及提出整改措施，确保 “创优〞工作顺

利实施。

〔二〕对照标准，责任到人，确保“创优〞工作顺利进行。

根据?湖北省妇幼保健机构管理评审标准〔二级〕?，我院制

定了?**县妇幼保健院创立二级妇幼保健院实施方案?，把全院

“创优〞工作分为行政后勤管理、保健、医疗、护理、住院部、

门诊医技、财务等各个小组，将评审标准分解到各个科室，每条

落实到各个责任人，各组均在“创优〞领导小组及其办公室的统

一领导下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施，科内每

月一小查，院内每季度一次大自查，并与各个科室负责人签订了

责任状。“创优〞办按照分解的任务对各科室及各个责任人进行

督导与指导，在软件上建立和完善了医院管理的规章制度、职责，

修订了医院管理和持续改良实施方法、管理工作流程、各项操作

规程，落实了院感与质量控制的各项措施，制定了相关法律法规、

诊疗常规、规章制度等资料的汇编，使各项工作做到了标准化、

标准化、制度化、科学化；硬件上对门诊、住院、保健、医技、

行管等各个科室进行了装饰装修与调整，改善了院容院貌，优化

了就医环境，提高了业务水平；在效劳质量上加强了人员培训，

改善了效劳态度，提高了效劳质量，保障了两个效益的增长。

〔三〕抓住重点，强化措施，确保“创优〞工作顺利落实。

医疗效劳质量是医院生存和开展的核心内容，一年来，医院

紧扣质量这一主题，加强“三基三严〞培训，优化效劳流程，瞄

准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结

合，把“防范〞作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务

工作者的质量意识，杜绝了重大医疗过失事故发生，医疗争议在

全县医疗机构中发生率最低。

坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康

为目的，面向群体，面向基层〞的母婴保健工作方针，以辖区妇

幼卫生工作的重要载体，充分发挥妇幼保健网络“龙头〞作用，

以社会效益为先导，积极落实政府要求的各项妇幼保健工作任务，

保障辖区妇女儿童健康水平持续提高。与此同时，以妇女、儿童

医疗保健效劳为特色，实行专科建设，专业打造，拓展效劳范围，

增添了诊疗设备，安排妇产科、儿科医护人员到市妇幼保健院、

中心医院、市一医院等进修学习，组织十余人参加市卫生局全科

医师培训，新开设了儿科病区、NICU 病房及预防接种室和视力

筛查室，为质量控制、重要环节的管理和医院可持续开展提供了

技术支持，促进“创优〞工作顺利的实施。

〔四〕查缺补漏，整改缺乏，确保“创优〞工作可持续性开

展。

针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了

“请进来，走出去〞的学习方法，拟定了中长远开展规划。以申

报“二优〞评审工作为契机，先后参观学习了重庆市局部保健院、

公安、松滋和**市妇幼保健院等单位的经验及做法，结合我院存

在的问题，进行了查缺补漏；进一步补充和修订了医院的各项工

作制度及技术操作规程和质量考核标准，积极推行院科两级管理

工作制度，为“制度管人的自我约束机制〞找到了制度支撑。建

立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理方法、运作流程，

强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重

大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层

干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定

期地到相关科室进行检查，整改缺乏，以落实各项规章制度、职

责。使医院根底管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、

工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进

入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高，保障了各项

工作可持续性开展。

二、自查情况

〔一〕无?湖北省妇幼保健机构评审否决标准?中规定的相关

事项。

1、依法执业：无超范围执业；无外包、租赁科室；未使用2

名以上非卫生技术人员从事诊疗活；未出卖、转让或出租?医疗

机构执业许可证?；未非法采、供血等现象。

2、医疗平安：未发生一级医疗事故医院负完全1 起或主要

责任1 起或3 起次要责任。

3、重大事件：无财务违纪、违法事件发生〔包括设立小金

库、帐外帐、开单提成现象等〕；无因管理原因直接造成重大事

件，如死亡2 人以上或受重伤5 人以上或经济损失在50 万元以

上的事件；无被卫生行政部门通报批评以及受到行政处分。

4、宏观控制指标的完成情况：已完成卫生行政部门规定的

宏观控制指标；无孕产妇死亡瞒报现象；无上一年度活产或婴儿

死亡漏报达20%以上的现象。

〔二〕机构管理

1、依法执业：

按时效验?医疗机构执业许可证?，并严格按照规定的科目从

事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的

行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按

规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、

违法医疗广告。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，医院已将医疗卫生法

律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织

学习，全员培训至少2 次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能

遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理标准

和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，

发现问题及时整改。

按照?母婴保健法?取得?母婴保健技术效劳执业许可证?，依

法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止

妊娠、助产技术效劳及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监

测、 预防艾滋病母婴传播等效劳。从业人员须持相应的?母婴保

健技术考核合格证?，并在规定的时间内审核校验。

加强各科室效劳能力建设，设药剂科、检验科、手术室、

影像科(含超声、心电图室)、消毒供给科〔室〕；有床位数50

张，均为妇产科、儿科床位。无放射科，消毒室硬件不达标。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗

核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项

医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职

责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领

导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。组织机构图能反响院

领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统

一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，

能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，

重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建

立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管

理组织机构和院领导满意度调查均>95％。

医院制定了3—5 年开展规划、年度方案，并有效组织实施，

年度工作总结能准确反映方案的完成情况。

3、人力资源

医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量到达规定要求，

三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床

位数与病房护士比符合要求，专业化培训护士比例到达规定要求。

卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放

等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职

工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例根本符

合规定要求。各专业科室有1 名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严〞业务学习、培训及进修学习到达

了100%。

4、科研管理

医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，年度有科研

方案。未落实实施措施，经费没有到达要求，近2 年没有科研成

果。

5、医疗、医技、药事、输血管理

制定了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委

员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，有工

作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和平安

改良工作。

建立纠纷接待、登记、调查、处理机制和重大抢救、医疗意

外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

6、应急管理

制定了突发事件〔包括突发公共卫生事件、灾害事故等〕应

急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事

件及承当突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

7、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医

院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反响有

关医疗质量、平安、效劳、费用和绩效信息，能通过网络等形式

实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报，能满足

妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息

输入、输出需要，不能满足局部科室信息的统计输入。有信息系

统运行稳定、平安措施。

8、财务管理

医院财务坚持“统一领导、集中管理〞的原那么，一切财务

收支活动均纳入财务部门统一管理。在岗财务人员有任职资格，

有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建

立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计

帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整

地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制

度。落实重大工程集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事

项领导负责制和责任追究制，责任到人。制定院科两级奖金核算

分配制度，实施了综合考核方法，按月考核。严格执行国家价格

政策，有兼职物价管理员。

9 、建设、设备和后勤保障管理

有开展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按

国家法律、法规、规定组织实施根本建设工程，布局合理，能满

足医疗保健效劳流程需要。

建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；10 万元

以上的设备采购要进行可行性论证；20 万元以上设备定期进行

应用情况分析，有年度分析报告和分析结果，有反响和相关措施。

无万元以上设备档案。

后勤保障满足业务工作需要，能为住院患者提供治疗饮食，

其种类、质量能够满足患者治疗需要。

〔三〕保健质量管理与持续改良

1、保健综合业务

定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分

析报告，有年度方案及总结；有针对性地开展了群体性防治工作

及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴

保健技术效劳及?母婴保健法?法律证件的管理。

标准孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开

展标准性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。孕产妇系统管理率

为97.25%，儿童系统管理率为85.37%。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指

导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。

开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符

合标准建设。

院内能开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病

查治(宫颈病变防治)、更年期保健、妇女营养、 乳腺保健、产

前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、方案生育咨询指导等业务；

各项工作有方案、总结、制度，有实施措施及资料。婚前保健技

术效劳开展不标准，无独立业务用房，设备不符和要求。有开展

业务的根本设备。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符

合标准建设。

院内设有儿童保健系统管理〔含健康检查及生长发育评价〕、

托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导〔含微量

元素测定〕、智力测验、儿童早期综合开展、心理行为咨询及干

预、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健、视

力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有方案、总结、制度

及记录。缺微量元素及血铅检测设备。

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，根本设施齐全。

信息管理网络健全，信息资料档案标准，卫生信息资料收集、

整理、分析、上报 和反响及时。开展了妇幼卫生“三网监测〞

对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育

健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的根本

设备。

每年出版健康教育专栏6 期，妇幼卫生简讯4 期，开办孕妇

学校、新婚学校12 期；编制有健康教育宣传画、手册、健康教

育光碟、健康教育处方十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等

部门合作，上街宣传妇幼保健知识。

〔四〕医疗质量管理与持续改良

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织

分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科

主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、

考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理

认真执行了医疗质量和医疗平安的核心制度。主要包括首诊

负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制

度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分

级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写标准与管理制度、

交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和

平安隐患，提高诊断、治疗和护理质量。有明确的管理目标和分

阶段实施方案。

有明确的管理目标和分阶段实施方案，制定有供各科使用的

诊疗常规和操作规程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率等数据。

3、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制

及处置预案。具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备

与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德标准，保护

患者平安及隐私。

4、临床科室质量管理

〔1〕住院设有妇科、儿科。患者均有适宜的诊疗方案，诊

断及时、准确，检查合理、适宜，治疗标准、恰当，药物使用合

理、平安，手术指征明确，手术方式正确，手术平安、有效，知

情同意书符合要求。住院药品费用在适宜范围内。平均住院日超

出天数。

建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重

大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手

术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、

术前诊断〔鉴别诊断〕、手术适应证〔指征〕、术式、麻醉、输

血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨

论，确保了手术平安。

〔2〕医院门诊设计布局根本根本合理，诊疗流程标准、简化、

高效。开设妇产科、儿科、内科、外科、乳腺科、儿童保健科、

妇女保健科、儿童疾病筛查中心、高危门诊等科室；医院制定有

等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检

查，合理治疗、合理用药〞 的具体监控措施。专科门诊医师由

主治医师以上人员担任。门诊处方、病历、申请单书写不标准。

〔3〕急诊科；医院急诊科人员结构根本合理，75℅以上人员

相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能

正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承

当了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、心

超、血库、药房效劳。急诊报告出具时间小于30 分钟，急诊手

术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20 分钟；

急诊会诊不超过10 分钟，平均留观时间不超过72 小时。“120〞

院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、

器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作标准，包括首诊负责制度、岗

位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情

程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压

计、气管插管、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼

吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急

救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能

够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率

100℅.

急诊及观察病历和处置记录准确，能按照标准要求书写。各

种救治和抢救记录符合要求。

无放射科，无除颤仪、心电图机等设备。

〔4〕传染病管理

医院严格执行?传染病防治法?、?突发公共卫生事件应急条

例?及相关法律、法规、规章和技术操作标准。建立了传染病管

理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院

制定了?突发公卫应急预案?，成立了突发公卫事件领导小组和突

发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速

有效的处置。

医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、

传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理

制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物平安管理制度和不明

原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。院内传染病的培训

每年一次，培训率达100%

医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告

工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。

法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

〔5〕新生儿重症监护；我院新生儿重症监护室设置床位2

张，有专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵，

能及时提供床边超声诊断装置；供氧、供电、消毒等设施完备，

能满足临床工作需要。转入和转出ICU 的标准及各级人员岗位职

责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

〔6〕检验室；医院检验科设置及人员结构根本合理，专业

设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科

目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术标准和标准，包

括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收

及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及

维护保养制度、试剂管理、过失事故登记处理、教育培训、信息

反响、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、

急诊处理和记录等制度，有临床检验工程标准操作规程和检验仪

器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措

施。HIV 实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的工程和超范

围检验。临床检验工程满足临床需要，并能提供24 小时急诊检

验效劳，常规工程24 小时内出报告。

全面落实了质量管理与改良制度，科室制定了质量管理方案，

有标准的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量

控制管理小组，并有效实施了质量管理与改良制度。检验报告及

时、准确、标准，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。未参

加了省级室间质评，无细菌培养临时和初步报告记录、无异常结

果标识。

〔7〕病理质量管理；建立了病理检查效劳工程，有标本核

对制度和标本核对记录并签字记录，开展的外送机制能保证临床

业务需要。不能开展常规病理切片检查。

〔8〕医学影像质量管理；B 超、心电图室设置及人员结构根

本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程

及质量控制标准。报告及时、准确、标准，有审核制度，科室成

立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房、存在问题反

响工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量

控制会议，每半年有与临床科室的联席会议，有收集意见的登记

本，有整改的措施。无放射科，与外院建立了外送及资源共享联

系机制，能保证质量要求。

〔9〕药事质量管理；医院贯彻落实了?药品管理法?、?抗菌

药物临床应用指导原那么?、?药品不良反响监测管理方法?、?麻

醉药品和精神药品管理条例?和?处方管理方法?等有关规定。医

院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药

事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法

律法规，制定了?药品统计报告制度?、?麻醉药品、毒性药品及

精神药品管理制度?、?处方制定?、?处方点评制度?、?抗菌药物

应用管理方法?、?特殊药品管理制度?、?临床合理用药评分细那

么?、?处方权审批制度与程序?等管理制度，定期进行处方点评、

临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，

制度了严格的奖惩及改良措施。药剂科主要负责人为药学专业技

术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处

方权签字留样。

建立了“以病人为中心〞的药学管理工作模式，局部开展了

以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理

标准、考核方法并有持续改良。制定了药剂科管理、岗位及人员

职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。

有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部

门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定

期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的

管理制度与程序和发〔用〕药过失登记、报告、处理制度。开展

了药物不良反响监测工作。

普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药

品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精

神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检

查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第

一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部

门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定

对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识

和标准化管理的培训，考试合格前方给予其处方权。医院门〔急〕

诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类

精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署

了?知情同意书?。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、

处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相

关记录。

处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配

备专职或兼职人员，未开展临床药学效劳。

〔10〕输血质量管理；能严格执行?献血法?、?医疗机构临

床用血管理方法?、?临床输血技术标准?等法律法规。成立了输

血管理委员会。 医院建立了?临床用血报批制度?、?紧急用血管

理制度?、?输血后血袋回收登记制度?、?报废血液管理制度?等。

血液来源于**县中心血站，签有供血协议，保障合理的贮血基数，

具备24 小时临床供血的无非法采供血情况，定期向市中心血站

申报临床用血方案，血库有适当的血液储藏，具备24 小时供血

能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供给。

制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管

理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记

录完整。

制定了临床用血申请及审批制度，输血申请单填写标准，受

血者在输血前签订?输血治疗同意书?。无家属签字的无自主意识

患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。

有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播

疾病检查。有输血前核查制度，输血操作标准，输血过程实施监

测并记录。有输血不良反响报告及处理登记制度、过失处理登记

制度及相应记录。

〔11〕医院感染管理；按照?医院感染管理方法?要求，制定

并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作标

准和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科。医

院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训方案和方案，

定期对医务人员进行感染知识培训。

落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院

感染监测年度及季度方案。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学

监测和消毒灭菌效果检测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，

无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率到达了100％。

医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会

审核、审查。无污水处理设施；无监测记录

医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制

度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格

按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔

离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护

用品配备齐全。建立了手卫生制度，局部手卫生设施合格。有手

卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施

建全，符合?医院感染管理方法?及相关标准、标准要求，工作人

员能正确掌握控制医院感染的相关知识、根本措施、标准预防、

消毒隔离技术操作。

医院设立了消毒供给室，未到达?湖北省医疗卫生机构消毒

供给室质量考核标准?要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品

管理制度与重点监管措施。

医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措

施。严格按照?抗菌药物临床应用指导原那么?预防性使用抗菌药

物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指

导临床抗菌药物的合理使用。

〔12〕病案质量管理；能落实?医疗事故处理条例?、?病历书

写根本标准〔试行〕?和?医疗机构病历管理规定?等有关规定，

有培训方案、方案及记录；甲级病历率≥90%；建立了病历全程

质量监控、评价、反响制度以及病案管理制度；病案管理部门的

人员配置与效劳设施满足工作要求。能提供病案相关统计报表或

报告，为医疗、教学、科研提供相关效劳。按规定提供复印或复

制病历效劳，并保存申请复印人的证明文件并进行登记。

5、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任

与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，

各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，

并能按方案定期开展工作。

护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、

操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，

以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重

核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立

有医嘱查对登记本及警示标识；建立有制度执行的监督与协调机

制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对

各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因

分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准

标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行

了删减及修订，表达持续改良的过程中提高了护理质量。对个别

护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟

悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加

强了培训规定了期限整改。

临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，表达人性化效

劳理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了

病人权利和义务，表达了患者知情同意与隐私保护，有保护病人

隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患

者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；根底护理

按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道〞要

求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持效劳。临床

护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊

检查患者的护理措施到位。按护理文件书标准书写护理文书，制

定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、

完整、准确，内容涵盖所有工程；护理部对急诊科、重症监护室、

手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在

的问题提出改良措施，制定了包括输血反响、用药错误、输液反

响、药物不良反响、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环

节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使

用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理

操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、

呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，

对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；

用后的呼吸机管道按标准消毒，枯燥保存备用，并有管路消毒与

灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

并实施，有相关记录，建立与实施了护理过失报告、评价、处理

管理制度，制定有护理过失事故应急预案，建有不良事件登记本。

对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉

和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不

熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵

质量不到位、危重病人根底护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单

位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情

况有查处，整改措施。

产房及手术室布局欠合理、未到达要求；供给室污染区、清

洁区、无菌物品存放区不合理，硬件不达标；未组织停电、停水

等意外事故的演练及记录。

〔五〕医疗平安

1、医疗效劳平安

定期开展了医疗质量和医疗效劳平安分析，有重大医疗过失

行为和医疗事故防范预案、报告、分析和处理重大医疗过失行为

和医疗事故的措施。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措

施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用

品。

2、建筑、设备、设施平安

建筑设计标准，符合平安要求，各项设备、设施能平安运

转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设

备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案

及演练纪录。遇紧急状态 时有与外界通信联络的可靠方式和平

安畅通的疏散路线。自备有发电机，能保证手术室、产房、重

症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。无应急演练记录。

有自备发电配送电能力，能保证手术室、产房、重症监护病

房、等重点部门的用电需要。医院绿化面积未到达要求。

3、危险物品及要害部门平安

有剧毒试剂等危险物品的平安管理制度和平安保障措施；无?

医用放射性物质配置许可证?，无检查记录。

〔六〕医疗保健效劳

1 、维护患者合法权益

够提供多层次的医疗保健护理效劳，满足患者不同层次的需

求，设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人间以及

特殊病房与普通病房。

能尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时获得患者的

同意，并签订知情同意书。能保护患者的隐私，对相关医疗保健

效劳资料有保密措施。有医患沟通制度，建立了意见登记本，定

期收集病人对医院效劳中的意见，并及时改良。

2 、效劳行为和医德医风

有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收

受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、

形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、

有价证券等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊

重、关爱患者，主动、热情、周到、文明效劳。患者对医疗保健

效劳满意度>95%。

3 、效劳环境和效劳流程

科室布局合理,效劳环境和设施清洁、舒适、温馨，效劳标

识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及?就诊指南?，提供有相

应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等效劳窗 口的

数量、布局合理；入院与出院、 诊断与治疗、转科与转院等连

续性效劳流程合理、便捷；

大型医疗设备检查工程自开具检查申请单到出具检 查结

果<24 小时, 急诊病人进行心电图、超声等常规检查工程，自检

查开始后到出具结果时间<30 分钟。

4、合理收费

严格执行?全国医疗效劳价格工程标准?及省医疗效劳价格

规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照工程

收费现象；无账外账和“小金库〞，门诊、住院费用结算方式便

捷。

未实行药品、高值耗材招标采购；不能提供电脑查询费用。

〔七〕工作绩效

1、 社会效益

按时完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任

务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；能承当突发公共卫生

事件和重 大灾害事故紧急救治任务。

孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐控制在规定范围以内；

孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇

住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5 岁以下儿童死亡率、

低出生体重发生率、5 岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生

缺陷发生率控制在标准要求以内；儿童系统管理率、7 岁以下儿

童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。

乡镇卫生院产科建设全部合格；局部卫生院剖宫产率较高。

2 、工作效率

门诊人次、出院人次、妇女保健、儿童保健分别比上一年度

增加；平均住院日及病床使用率在合理范围内。门诊患者人均医

疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用均在合理范

围内。

3 、经济运行状态

药品收入占总收入的比例控制在合理范围内，医疗、保健效

劳收入占业务收入的百分比比上年度增加。资产负债率、固定资

产增长率、百元固定资产业务收入在合理范围内。

医院对各科室工程进行了本钱核算，有预算、有控制措施，

有考核医疗本钱核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。

未进行本钱效益分析。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

1、对医院管理和质量控制工作还要进一步的加强；

2、重点科室人员结构中，学历、职称不能满足业务开展的

需要；

3、无X 光机、微量检测仪以及除颤仪、心电图机等根本设

备，影响了业务的开展；

4、医疗文书的书写不标准，特别是处方与申请单；

5、医技业务还需要进一步拓展；

6、科研的管理及措施没有落实。

四、改良措施及建议

根据自查中存在的问题，在今后的工作中将逐步予以改良并

提出以下解决措施：

1、不断加强医院管理，“以病人为中心，以管理为轴心，以

质量为核心〞来搞好医院经营、评价工作，抓好业务质量，减少

事故发生。

2、继续坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障

生殖健康为目的，面向群体，面向基层〞的母婴保健工作方针，

以打造专科建设为载体，以创优为平台，全面落实妇幼保健各项

工作措施。

3、加强人才队伍的建设及人才培养的力度，引入高学历开

展继续教育，以此提高全员素质及业务水平；

4、加强医疗设备的投入与硬件的建设，不断提高业务技术

水平，重点要落实放射科的建设、腹腔镜及急救设备的引进；

5、，以新生儿科、住院部、急诊科、医技科室等为重点，积

极引进开展新技术，不断拓展业务范围；

6、加强宣传及健康教育力度，提高外部形象；改造内部环

境，提高内涵建设营造一个良好的就诊、就医环境，努力创立温

馨、舒服、和谐医院。

7、作为全县的妇幼保健唯一的指导机构，要以医改为契机，

加大政府投入力度，打造区域品牌，促进妇幼保健工作可持续性

开展。

二0 一0 年八月二十八日