《在职女职工特殊疾病互助保障计划》情况证明材料
同志系我单位在职职工,于 年 月 日在 医院就诊,确诊为 疾病.该同志于 年 月 日参加《在职女职工特殊疾病互助保障计划》，现将有关材料报北京办事处,申请领取互助金.
申请单位 (章)
年 月 日
出险会员或直系亲属申请领取互助金材料
会员,于 年 月 日,在 医院就诊,确诊为 疾病,现申请领取互助金.
申请人签名:
年 月 日
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