中国职工保险互助会成都办事处
参加在职女职工特殊疾病互助保障计划申请书
产业:
申 请单 位
经办人
单 位地 址
电 话
参加会
员人数
参加本计划的会员 人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为 ％。
交纳会费标准
壹份： 人，金额 元
合计
会费： 元
贰份 人，金额 元
基层告知内容
我单位本次参加职工互助保障计划的人员共 人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参保时均符合中国职工保险互助会《在职女职工特殊疾病互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。
特别约定
特殊情况申请参加职工互助保障计划的会员有 人，其具体情况详见《参加在职女职工特殊疾病互助保障计划会员名单》中填写的《健康状况告知内容》。
申请单位工会意 见
经办人：
年 月 日
区县总工会意见
经办人：
年 月 日
办事处
审 核
意 见
审核人：
年 月 日
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