附件2
协议号：
健康档案号：
广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约
服务协议书（免费包和基本包)
甲 方：广州市 区 社区卫生服务中心(站）
责任团队联系人： 联系方式：
乙 方： 固定电话: 手机：
家庭住址：
是否参保：是 否
为更好地管理居民的健康,甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。
一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费.具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。
服务包名称
签约适合对象
服务包价格
服务内容
成本测算价
优惠后金额
个人支付
医保居民
自费居民
免费包
辖区常住居民
30
30
0
0
为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1)为居民建立健康档案,并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务.（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。(5）为0—6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6)《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。
基本服务包
1
城职职工基本医疗保险参保人
272
130
30
100
1.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务,内容包括：（1)为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务.（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等.（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。
2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目）
3。健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式,通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。
4。个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因素、健康状况等评估服务。
5.个性化健康管理计划:签约居民在签约年度内获得一次签约医生为其制定的健康管理计划与措施,促进健康。
6。预约就诊服务:通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务.
7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。
8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料。
基本服务包
2
城乡居民社会医疗保险参保人
222
70
20
40
1.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：(1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务.(3)为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。(4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5)为0—6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6)《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容.
2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目）
3。健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询.
4。个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因素、健康状况等评估服务.
5。个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健康.
6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。
7。转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。
8。健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料。
乙方自愿选择 型服务包，该服务包优惠后金额 为 元，其中基本公卫经费支付 元,医保支付 元，个人支付 元。
乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。
二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担,与甲方无关.
四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。
五、有效期为 年 月 日至 年 月 日。协议有效期内，原则上不允许改签协议(本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请,在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决.
六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出,原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的,如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议.如乙方提出改签,需签订新的协议；对于签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包,应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用.
七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份.
八、本协议未尽事宜,由双方协商解决。
甲方盖章: 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
解约时间：
解约原因：
甲方盖章: 乙方签字：
监督投诉电话：
医保基金购买服务的医疗服务项目范围
对职工医保的参保居民,医保基金统一按70元/人.年的标准支付；对居民医保的参保居民，医保基金统一按20元/人。年的标准支付.由签约双方协商，从以下范围中选取相应价值的服务项目：
血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、葡萄糖测定、血清尿酸测定(干化学法加收8元）、肌酐测定、常规心电图检查（十二通道加收9元;十五导联加收15元、十八导联加收18元.医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次计收)、腹部B超（黑白）、糖化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B超检查、关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、温针（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、埋针治疗、电针（二个穴位,每增加一对加收10元）、放血疗法、穴位注射（二个穴位,每增加一个穴位加8元)、穴位贴敷治疗、灸法（两个穴位,每增加一个穴位加收5元）、隔物灸法(两个穴位，每增加一个穴位加收6元)、拔罐疗法（3罐，每增加一个穴位加2元）、刮痧治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗(联合治疗加收50％)、激光疗法、电子生物反馈疗法。
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