手术风险协议书
我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压：高于180/100mmhg
4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
张口受限
21.皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求
所咬棉卷在 分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术 个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系，医生电话： 。
四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的.麻醉类型。我同意在 小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。
病人(签字)： 证人(签字)：
年 月 日 年 月 日
签订地点： 签订地点：
手术风险协议书（二）
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全;
2、子宫穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宫腔感染、继发不孕;
5、人工流产综合症;
6、羊水栓塞、气体栓塞;
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠;
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;
9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：病人或家属(请注明关系)：
手术医师：
年 月 日
手术风险协议书（三）
患者姓名 性别 年龄 住址
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达 %~ %，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：
(1)注意休息，增加营养。
(2)避孕、禁房事一个月。
(3)禁盆浴、游泳一个月。
(4)口服抗生素预防感染。
(5)在术后宜常规复诊。
上述情况， 手术，请病人或家属签字 。
电话：
家庭住址：
年 月 日
手术风险协议书（四）
1.麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克;
2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指;
3.术中血管损伤广泛，需行静脉移植;
4.术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合;
5.术后发生血管危象，需再次手术探查;
6.术后再植指体坏死，需要二期手术切除;
7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再植指体并发骨髓炎;
9.术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良;
11.术后骨折延迟愈合或不愈合;
12.术后再植指外观差;
13.止血带及尿管并发症出现;
14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
手术风险协议书（五）
科别：
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
手术日期：
术前诊断：手术必要性。
拟施手术： 。
麻醉方式： 。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系： 意见：
病员签名： 意见：
医师签名：
手术风险协议书（六）
订立合同双方：
购货单位： 以下简称为甲方;
供货单位： 以下简称为乙方。
经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条 产品的名称、品种、规格、数量、价格、质量
1.产品名称：三星I9100(GALA YSII);
产品品种：直板手机、3G手机，智能手机，时尚手机;
产品规格：手机尺寸：125.3 66.1 8.5mm
重量：116.0g
颜色：黑色，银白色，白色，粉色
数量：300
价格：每部 元、总价： 元
2.产品的技术标准(包括质量要求)，按下列第(3)项执行：
(1)按国家标准执行;
(2)按部颁标准执行;
(3)由甲乙双方商定技术要求执行。
第二条 产品的包装标准和包装物的供应与回收
产品的包装，国家或业务主管部门有技术规定的，按技术规定执行;国家与业务主管部门无技术规定的，由甲乙双方商定。产品的包装物，除国家规定由甲方供应的以外，应由乙方负责供应。
第三条 产品的交货单位、交货方法、运输方式、到货地点
1.产品的交货单位：乙方
2.交货方法，按下列第(2)项执行：
(1)乙方送货;
(2)乙方代运(乙方代办运输，应充分考虑甲方的要求，商定合理的运输路线和运输工具);
(3)甲方自提自运。
3.运输方式：由乙方定
4.到货地点和接货单位(或接货人)：甲方公司(经理)
(甲方如要求变更到货地点或接货人，应在合同规定的交货期限(月份或季度)前40天通知乙方，以便乙方编月度要车(船)计划;必须由甲方派人押送的，应在合同明确规定;甲乙双方对产品的运输和装卸，应按有关规定与运输部门办理交换手续，作出记录，双方签字，明确甲、乙方和运输部门的责任。)
第四条 产品的交(提)货期限
1.交货时间： 年 月 日
2.如乙方不能及时交货，需及时与甲方联系，商量延长交货期限。
第五条 验收方法
1.验收时间：货到验收
2.验收手段：现场验收
3.验收标准：符合手机规格标准
4.负责验收和试验：经理验收，技术人员配合试验
5.在验收中发生纠纷后，由甲方主管产品质量监督检查机构执行仲裁
第六条 对产品提出异议的时间和办法
1.甲方在验收中，如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定，应一面妥为保管，一面在30天内向乙方提出书面异议;在托收承付期内，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。甲方怠于通知或者自标的物收到之日起过两年内未通知乙方的，视为产品合乎规定。
2.甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。
3.乙方在接到需方书面异议后，应在10天内(另有规定或当事人另行商定期限者除外)负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第七条 违约责任
1.乙方应负的违约责任
(1)产品花色、品种、规格、质量不符合本合同规定时，甲方同意利用者，按质论价。不能利用的，乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误交货时间，每逾期一日，乙方应按逾期交货部分货款总值的万分之 计算向甲方偿付逾期交货的违约金。
(2)乙方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，甲方如果需要，应照数补交。甲方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货，则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的 %的罚金。
(3)产品包装不符合本合同规定时，乙方应负责返修或重新包装，并承担返修或重新包装的费用。如甲方要求不返修或不重新包装，乙方应按不符合同规定包装价值35的罚金付给甲方。
(4)产品交货时间不符合同规定时，每延期一天，乙方应偿付甲方以延期交货部分货款总值万分之 的罚金。
(5)乙方未按照约定向甲方交付提取标的物单证以外的有关单证和资料，应当承担相关的赔偿责任。
2.甲方应负的违约责任
(1)甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格，应偿付变更部分货款(或包装价值)总值 %的罚金。
(2)甲方如中途退货，应事先与乙方协商，乙方同意退货的，应由甲方偿付乙方退货部分货款总值 %的罚金。乙方不同意退货的，甲方仍须按合同规定收货。
(3)甲方未按规定时间和要求向乙方交付技术资料、原材料或包装物时，除乙方得将交货日期顺延外，每顺延一日，甲方应付给乙方顺延交货产品总值万分之三的罚金。如甲方始终不能提出应提交的上述资料等，应视中途退货处理。
(4)属甲方自提的材料，如甲方未按规定日期提货，每延期一天，应偿付乙方以延期提货部分货款总额万分之三的罚金。
(5)甲方如未按规定日期向乙方付款，每延期一天，应按延期付款总额万分之三计算付给乙方，作为延期罚金。
(6)乙方送货或代运的产品，如甲方拒绝接货，甲方应承担因而造成的损失和运输费用及罚金。
第八条 不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任
第九条 其他
1.按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失的，应当在明确责任后10天内，按银行规定的结算办法付清，否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。
2.本合同在执行中如发生争议或纠纷，甲、乙双方应协商解决，解决不了时，双方可按下列第种方式处理(未作选择的，视为选择1)：
(1)、提交清远仲裁委员会〔仲裁委员会〕仲裁;
(2)、依法向人民法院起诉。
第十条 本合同自双方签章之日起生效，到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。
第十一条 本合同在执行期间，如有未尽事宜，得由甲乙双方协商，另订附则附于本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。
第十二条 本合同一式2份，由甲、乙双方各执正本一份、副本1份。
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