请求自行缴纳社会保险的申请及承诺书
本人已与 有限公司（下称“公司”）签订《劳动合同》。公司已向本人详细解释购买社会养老保险等法定强制保险的相关法律规定以及对员工的保障，但根据本人的实际情况，为尽量的多领取现金工资以照顾家庭，本人要求公司将本人在任职期间的社会保险及医疗保均险（含应由公司缴纳的部分）随工资直接发放给本人，由本人按社会灵活就业人员缴纳方式直接向社保机关缴纳。本人承诺在任职期间及离职后，均不再以任何方式要求公司缴纳上述保险；如在劳动部门行政执法检查中、投诉或其他情况确需由公司缴纳（或补缴）时，本人同意并授权公司在补缴后，公司可按实际补缴数（个人和公司缴纳数的总额）从本人的工资中直接扣取或者要求我退还已随工资领取的社会保险费用。同时，本人领取公司随工资发放的社会保险和医疗保险等款项后，导致本人所享有的社会保险及医疗保险、工伤保险等一切待遇的落实均与公司无关，所产生的一切法律后果或责任均由本人全部承担。
本人已知晓直接要求公司随公司发放社会保险和医疗保险等款项给本人的法律后果。
员工：
2013年 月 日
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