广东省泗安医院
液氮冷冻治疗知情同意书
患者姓名未收录医院皮肤科朱磊
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要进行冷冻治疗。
疾病介绍：本病为 皮肤病，如不及时治疗可能
冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。
预期效果：治愈/改善疾病
潜在风险和对策
医生告知我冷冻治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1) 轻度疼痛； 2) 局部红肿；
3) 水疱或血泡形成； 4) 伤口延迟愈合；
5) 局部感染； 6) 瘢痕形成；
7) 色素沉着； 8) 色素减退；
9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
2.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择
1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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