xxx病历质量评比活动方案
为进一步提高我院病历质量，我院拟于2016年11月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。
一、活动主题
提高病案质量，保证医疗安全。
二、活动要求
医院各住院病区临床科室每科提供五份电子终末病历
(要求分别由不同的医师提供，医师人数不够者可重复提供)。
三、上报时限
2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。
四、评比标准
本次病历评比标准为北京市病案质控中心《住院病案（终末）书写质量检查表》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。
五、评比方案
整个评比过程分为四个阶段。
1.初评阶段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任组织对本科室病历进行初检，并填写《优秀病历推荐表》（附件3）。
2.复评阶段（2016年10月1日至10月31日）。由医院终末病案质控专家从优秀推荐病历中评选出20份优秀病历，其中内科、外科各10份，并写明获奖理由。
3.总结表彰阶段（2016年11月）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。
4.展览学习阶段（2017年12月）。将获奖病历及获奖理由制作成展板，在医院病案室展览学习。
六、奖励措施
奖励条款：本活动将评选出优秀病历20份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖6名。分别奖励2000元、1500元和1000元。
联系人：xxx 电话：xxxxxxxxx
医务处
二〇一六年九月七日
附件一
病历质量评比活动上报表格
科室：
序号
患者姓名
住院号
出入院时间
医生姓名
备注
1
2
3
4
5
附件二
住院病案（终末）书写质量检查表
科别： 患者姓名： 病案号：
检查项目
缺 陷 内 容
标准
减分
减 分 理 由
病案首页
（25分）
主要诊断选择错误或诊断书写不规范
6
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范
3
主要手术(操作)名称选择错误或书写不规范
4
其他手术（操作)名称漏填或填写不规范
3
手术切口等级未填或填写错误
1
与出院诊断对应的入院病情书写错误
2
首次入院病人出院诊断恶性肿瘤，未填写肿瘤分期
1
无主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字
1
过敏药物未填写
1
血型书写错误
1
离院方式未填写或填写错误
1
呼吸机使用情况未填写或填写错误
1
入院记录
（15分）
主诉描述有缺陷
2
现病史描述有缺陷
4
无既往史/家族史/个人史/月经婚育史或记录有缺陷
1
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
专科查体记录有缺陷
1
无辅助检查报告记录
2
无入院初步诊断（确定诊断）或入院初步诊断（确定诊断）书写有缺陷
2
病程记录
（40分）
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划或有记录有缺陷
4
未按要求时间记录病程或记录有缺陷
2
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
1
抢救记录有缺陷或中无参加人员姓名及专业技术职称
2
病情变化时无分析及处理记录或记录存在缺陷
2
检查结果异常无分析及处理记录
2
危急值报告无分析及处理结果的转归
2
重要治疗未做记录或记录存在缺陷
1
对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明
1
无上级医师常规查房记录或查房记录存在缺陷
2
无会诊记录单或会诊记录存在缺陷或未按时间会诊
1
自动出院或放弃治疗未在病程记录中说明
1
手术/操作知情同意书内容有缺陷
1
操作记录有缺陷或无操作者签字
1
无手术前术者查看患者的病程记录
2
术前讨论、术前小结记录有缺陷
1
无术前、术后麻醉访视记录或填写有缺陷。
2
无手术安全核查记录单或填写不完整或无三方签字
2
手术记录有缺陷
2
无手术物品清点单或无流动、器械护士签字或只有单方签字
1
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
1
无术后3天内上级医师或术者查房记录
2
无术后3天内连续病程记录
1
出院前一天无病程记录及上级医师同意出院的记录
1
死者家属同意尸检无签字同意书或不同意尸检的病程记录说明
1
死亡讨论书写有缺陷
1
出 院/死亡记 录
（5分）
出院/死亡记录格式内容不规范
1
无出院医嘱或记录有缺陷
1
无出院门诊复诊明确时间
1
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
1
死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确
1
辅检及医嘱
（5分）
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
2
检查报告单与医嘱不一致或遗漏手术、麻醉医嘱
1
病理报告单在患者出院前已回报且未及时粘贴入病案内
2
书写基本要求
（10分）
拷贝病历造成原则错误
2
打印病案记录无医师手工签名
1
打印医嘱无经治医师和责任护士签字
1
病案不完整或严重污迹、破损
2
其他不规范书写、空项、错写
4
重大缺陷项
（乙级病历）
未取得医师执业资格及未在本医疗机构注册执业的医师书写的住院病历、入院记 录无上级医师签字
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师查房记录（病程记录）
无交接班记录/转出转入记录/阶段小结
无相关诊疗知情同意书或无患者/家属、医师签字
无手术、麻醉知情同意书或无患者/家属、医师签字
中、大型手术无术前讨论记录
无麻醉记录
无手术记录/介入治疗记录或术者签字
无死亡抢救记录
产科无新生儿记录或无新生儿脚印及性别前后不符
无出院（死亡）记录
无死亡讨论记录
无病危病重通知书
病历中摩仿或替代他人签名
合 计 得 分
填表人： 填表时间：
附件3
优秀病历推荐表
医生姓名
科 室
职 称
患者姓名
住院号
出入院时间
优
秀
推
荐
理
由
存
在
缺
陷
和
不
足
推
荐
人
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