医院离体残肢处置知情同意书
科别 床号 住院号 姓名 性别 年龄
家庭住址： 联系电话：
手术时间： 年 月 日 时 分 死亡时间：年 月 日 时 分
为维护生命尊严和社会公德，本着尊重权利、保证健康和防免社会危害的原则，对离体残肢应按要求进行处理，并对相关要求向患者或家属说明：
1.任何单位和个人不得随意丢弃残肢，禁止将其抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所，否则公安机关将追究法律责任。
2.病人对自己的脏器、肢体、组织等有处分权，患方要求自行处置的，处置应谨慎，需送火葬场火化或深埋处置，防止处置不当引起社会恐慌。
3.如果患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构处理。
4.委托我院处理离体残肢的，或符合上述第3条规定的，医院按照相关要求进行处理，同时做好交接及登记。
以上情况已告知：
1.患者及家属同意委托医院统一处置。
患方签名 与患者关系 时间
医生签名 时间
2.愿意自行处置者，告知因处置不当所引发的一切后果自行承担，与医院无关。
患方签名 与患者关系 时间
签名者身份证号码
医生签名 时间
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