医院创建三级等乙医院工作汇报 _工作汇报 _报告总结 努力践行科学发展观、切实加强医院管理 实现医院可持续发展
医院创建三级等乙医院工作汇报
各位领导、各位专家： 上午好！ 首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我 院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我 院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！
始建于，至今已有历史，随着时间的推移，医院不断地发展，；开设病 床 600 张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、 24 小时 冷、热水，卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工 .. 人，拥 有 ... 名医技人员，其中主任医师： .. 人；副主任医师： .. 人；中级职 称： ... 人；临床护理人员： ... 人。开设内科（消化、心血管、呼吸、 神经、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神经、泌尿、骨 科、烧伤整形、微创）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤 科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保 健科等二十多个临床科室和影像诊断科（cr、Ct、mri）、检验科、核 医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室 等十多个医技科室，市级重点学科两个。并得到等省内各大医学院校和 上级医院的技术支持和业务指导，使医院成为 大最强的，集医疗、
科研、预防、保健、教学于一体的综合性医院，同时成为了 。医
院XX ..年下半年门诊....人次，住院病人....人次（其中.....）, 手术近...台次；XX .年门诊近.....人次，住院病人....人次，手 术....XXX余台次，危重病人抢救成功率....%，病床使用率 达...％，体检人数....人次；20XX年截至10月31日，门诊数量达 到 余人次，住院病人近 人次，手术近 ... 台次，危重病人抢
救成功率达...％，病床使用达到....%，体检近.....次。20XX年医 疗收入突破亿元。
1996年在第一周期的等级医院评审中，医院即严格按照三级甲等医院 的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量上等多个方面得到良 好的发展，奠定了强实的基础。随后，通过开展创群众满意医院活动和 医院管理年活动的开展，医院工作得到进一步的提升。目前医院配备有 0XX t磁共振成像系统、大c型臂血管造影机（dsa）、x线数字胃肠 机、x线拍片机、彩色b超、xx 0型cr、进口 Ct、全自动生化分析 仪、腹腔镜、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医 疗设备近千台（件），价值达 700XXX多万元。并成功开展了体外循 环心内直视手术、断指再植、各种介入微创手术、系列腔镜手术、各种
肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬 伤急救等诊疗项目。
作为 申报三级乙等的企业医院，在省厅和市局有关领导专家
的指导、支持下，我院及时响应 省卫生厅第二周期等级医院评审工
作，积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗 质量，改进医疗服务，严格按三级综合性医院的标准，做了些工作，现 汇报如下：
、提高认识 加强领导
自 月 省卫生厅在网上发布《 省第二周期医院评审工作实施
方案》以来，我院立即组织人员进行学习，举办为期一周的大型学习班 一期，并分组进行各专业的学习，参加人数 ... 余人次，并针对相关要 求开展工作，派出了有关部门人员参加省等级医院评审师资培训 班。 月接 市卫生局通知后，再次召开专题院办公会，成立以
院长书记为组长的三级综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召 开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工认识 到医院等级评审工作是医院管理年活动的深化，对建立医院管理评价制 度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展 的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面 的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各 项迎审工作。
、落实责任 注重实效 自查自纠 我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导， 结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项 工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人，资料整理收集人、 专项工作责任人，按照 ... 省三级综合性医院评审标准，分步实施，按 计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提 高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设 备上及时补充增加。近一年来，医院添置设备近三百万元，增加高级职 称人员近十名，整改不足近百件（处）。
三、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学 习、掌握国家相关法律法规，健全 完善了医院有关各项规章制度，并 要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保 医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增 科目严格执行报批手续（如心血管疾病介入诊断治疗等），对医务人员 严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训 学习、轮转考核制等。
2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管 理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准 切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展 的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以 适应新时期对医院干部的多元化要求，积极参加省内外有关管理知识学 习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院 管理水平。
3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各 科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指 标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。
4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济 管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服 务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参 照《 省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开
展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立专职物价审核人 员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错 误收费。
5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的XXX以 上， 07 年来为患者让利 余万元，得到了病人的好评。严格麻醉药 品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每 季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进 行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。 引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发 《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。
6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购 置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在 院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、使用仪器科 室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关 委员会，最后由委员会、考察人员和纪委参加与厂商代表集体，杜绝了 暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度；治理商业 贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。
四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
1 、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明 确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织，充 分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控 组织对医疗质量进行检查完成率XXX，并针对查出的问题及时做了整 改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度 等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论 登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论 记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病 人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度；医 院还制定并下发了《知情同意制度》。
3、强化三级查房制度。院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定 期、有重点、有计划地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副 主任医师每周查房1至XXX次，主治医师每天查房XXX次，住院医 师每天至少查房XXX次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学 意识；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临 床路径；各级医师查房意见必须签字。制定完善总值班制度，加大对全 院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力 度，确保医疗安全。20XX年至今未发生医疗事故。
4、加强对病历质量管理，严格执行《 ... 省病历书写基本规范（试 行）》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质 控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对 医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。 通过评价 -反馈- 改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院 病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范的病历在周会 上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制；同时邀请省、市 专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水 平。
5、加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理 实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文 件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用 高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意 等，同时充分利用 his 系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵 住越级、越线使用抗生素的问题。
6、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五
项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质 控能达到省临检中心的要求。检验科在 省临床检验中心的帮助指导
下，建立了 per和爱滋病筛查实验室（其中per实验室20XX年被评定 为市级重点实验室）；同时，成功举办了 学术交流会。
7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手 术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大 护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，每月护理质 量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对 督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达 到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
8、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、 部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专 人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感 知识培训及岗前培训达200XXX多人次，有效地防止了医院内感染的 发生。
9、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并 将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题 讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培 训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。两年以来医院组织 专家对全院XXX余医疗、护理人员进行"三基三严"方面的培训与考核
XXX次，参加人员达400XXX余人次；20XX年在市卫生局组织的大 比武活动中取得了较好的成绩；举办了由 等主讲
的 等各类管理、学术、卫生法
律法规讲座二十多次。医院鼓励医务人员在核心期刊的论文发表，论文 数较上一年度增加XXX，其中核心期刊论文数增加 10篇。
10、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗 技术，提高医院核心竞争力：继 20XX年 科成为市重点学科
后，今年通过了市卫生局的复审，在今年 6 月份的第二批重点学科评审 中，…..… 获得了市重点学科。20XX年有… 项新技术通过了验收，
有四项科研成果通过省级鉴定；其中 分获市科技
成果二、三等奖°XX .年有....项新技术通过了验收，获得市科技局 指令性课题四项；神经外科开展了癫痫的手术治疗，心内科、放射介入 科开展了冠状动脉造影、冠状动脉内支架置入术、深静脉血栓取除＋置 网、脑动脉瘤造影、肝癌介入栓塞等多项新技术、消化内科进一步完善 了急性重症胰腺炎的诊疗技术和消化道激素测定；内分泌科加强了对内 分泌疾病的 检验技术，开展内分泌肿瘤的定位和内分泌同位素扫描神 经内科要加强全脑血管介入造影技术，开展脑血管病综合防治措施，提 高对肌肉、神经、脑组织的诊断技术。同时，医院确定了普外科、骨 科、内分泌科、妇产科、神经内科等为医院重点科室，并在人员、医疗 器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取 得更大的发展。
五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进 加快科技兴院的步伐。
1 、医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二 年来已招聘四十余名本科生及四名硕士研究生，医院借助 省人民
医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院和 医院等上级医院的技术支
撑，加强教学查房，不断提高科室的技术水平。采用“请进来送出去” 的方法，邀请上海等方面的专家来院讲课会诊，两年来安排XXX余名 优秀人才赴上海、北京等地进修深造，带回了肾内、消化内镜、超声、 骨科、妇产科、心血管介入、 icu 等专业的新技术和新知识，使医院的
业务水平、科研水平都有了很大的提高。
2、积极开展新业务、新技术、新方法。20XX年来，共开展“三新”项 目 45 项，其中 10 项新技术，经鉴定均达到省内先进水平，其中两项国 内领先。
六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1、 改进门诊服务流程 为了方便病人的就诊，我院在 20XX年开始使用医院his系统，通过增
加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措 施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊 室、处等地方安装电视机20台、饮水机12台、排椅XXX余张等人性 化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌 做到规范、清楚、醒目。
2、指导病人明明白白就医 我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊 流程等张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、 指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。
3、 规范门诊服务 对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步 树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时 间，如超声、 ct 、核磁平扫等大型设备检查，除需特殊准备的病人外， 门诊病人取消预约，当日完成检查、当日出报告（ x 线检查在查后半小 时报告），检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随 检，报告出来后通过 his 系统，临床科室的医生工作站马上可以看到结 果，基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。
提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病 人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的 传统，倡导把病人当成亲人的 "换位思考 "和"病人不动，医生动 "的服务 理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查XXX 七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免特困病友费用 1、增加或重新修订知情同意（志愿）书 为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的
具体条件，20XX年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书 12 种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》《贵重药
品知情同意书》等等。
2、 建立和完善了病人投诉处理制度 医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，安排院长接待日， 建立投诉群众工作站，公布投诉电话，定期接待患者投诉，集中处理患 者反映的各项问题。
3、 严格医德医风监督检查 为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈 会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改 提供了一个平台。今年对行风管理已行文XXX份，余用会议和分别警 示谈话XXX余人次。对个别违背职业道德、利用职务之便谋取私利行 为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘，取消评优、职称评定、职务晋 级资格。
4、多途径解决患者负担 我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了XXX条便民措施，多途 径、多方法、减轻患者负担。开展献爱心活动，为患者捐款XXX万余 元，补助特困职工XXX万元，减免特困病友医药费XXX万余元。
5、创新服务方式，深化服务内涵
医患关系绝非单纯的治病与被治的关系，我们将其视同于家人的关系， 从多角度，根据不同特点，开展多形式的温馨服务，护理部开展 " 护理
工作怎样为职工群众服务 "的大讨论， " 沟通、诚信、细心 "的服务理 念、 "fep 服务模式 "（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为 了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需 求。全院集思广益，优化便民服务措施；各专科根据科室的特点开展特 色服务：如消化呼吸内科开展了哮喘之家、内分泌科开展糖尿病之友活 动、骨科制作专科系列康复锻炼光盘、妇产科开展了如何做个准妈妈等 健康宣传教育项目，均取得了很好的社会效益；认真落实医院随访制 度；在市卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师、青年志愿者及 女工专家送医下乡、进社区等义诊活动XXX次，使广大民众不出门便 得到高水平的医疗咨询服务。
6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下 达的任务。
医院在20XX年冰雪灾害、手足口病、三聚氰氨奶粉事件中共投入XX X多人次，参与医疗救助；在冰血灾害中全院医务人员义务献血 1000
XXX多毫升，在一定程度上缓解了本市用血紧张的局面；在XX汶川 地震事件中，医院医护人员，心系灾区人民群众，积极请战，迅速组织 了一只XXX多人的医疗队伍随时待命；三聚氰氨奶粉事件发生时，为 了不使广大患儿漏查，医务人员放弃节假日共计筛查患儿XXX多名， 收住院XXX名，同时安排专人做好宣传工作，使广大患儿家属理解并 支持政府部门工作，维护了社会稳定。完成乡村医师骨干培训XXX 名。
八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。
医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，积极开展“行风大 家评”活动，贯彻落实卫生行风各项工作，并在社会和集团公司离退休 人员中聘请行风监督员XXX名，定期召开会议听取意见并落实到位； 加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、 设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。推进“医患双 向承诺制”，全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。收缴 元，遵守卫生部八项纪律。
以上是我们的工作汇报。在创建过程中，虽然自查达到 900分以上，但 仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各 位评审专家批评指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面 的情况，我们与地方上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设 和员工素质方面我们还要进一步加强，并认真接受省卫生厅和市局的行 业管理，积极向本省上级医院专家学习，加强沟通和联系，也希望各位 专家给予支持。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指 导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工 作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行 科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大 患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的 辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
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