**人民医院
医疗质量安全与服务管理细则
一、临床科室科主任职责.................................1
二、门诊首诊医师职责...................................3
三、急诊首诊医师职责...................................5
四、院前急救工作制度...................................8
五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责.............9
六、临床护理单元日常工作程序..........................14
七、医技科室医疗质量安全与服务管理....................19
八、行政、后勤、窗口科室服务公约及岗位职责............27
九、门诊部导医岗位职责................................35
十、总值班制度........................................36
十一、责任落实及监督管理办法..........................37
十二、**人民医院患者就医须知.......................38
十三、十六项核心制度目录..............................40
**人民医院
医疗质量安全与服务管理细则
一、临床科室科主任职责
1、科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。
2、按时参加医院各种会议，并向科室传达。根据医院下达的医疗、行政任务，制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，落实奖罚措施，按期总结,在执行中出现的问题应及时向院领导汇报。接受并完成院领导交办的其它指令性、临时性任务。督促科室医护人员准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。
3、制定具有本科特点、符合本学科发展规律的《诊疗常规》和《操作规范》，保证医院的各项规章制度、技术操作常规、《乾县人民医院医疗质量安全与服务管理细则》在本科贯彻执行。要用《诊疗常规》指导、逐步运用《临床路径》规范对患者的诊疗行为，及时提出改进意见与措施并有反馈记录。督促科室医师实现抗菌药物临床应用指标。
4、召集科室晨会，主持交接班会议，传达上级会议精神，安排科室工作，开展工作讨论等。
5、组织并主持科室学术讨论、重危疑难病例讨论、术前讨论、转科及转院讨论、死亡讨论等，指定医务人员做好记录。定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。安排门诊工作。
6、组织全科医护人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。组织科室法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育、质量安全教育、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。
7、随时检查病历、病程记录、查房记录及其它医疗文件、治疗方案及医嘱、《医疗知情同意书》签署、患者医学检查资料收集等完成时限和完成质量。
8、全面、随时了解科室住院病人疾病危重程度及病情变化、患者心理活动等重要医疗信息，指导、督促下级医师及时实施必要的治疗和处理。
9、参加或组织院内、外、科室各类突发、重大公共卫生事件、大型车祸、大面积食物中毒、群死群伤及各种危重病人抢救等医疗应急救治工作，随叫随到；科主任节假日不在班时，应先行电话组织科内其他医师参与抢救，科主任随后尽快返回抢救现场。
10、科主任应教育全科医护人员树立患者安全意识，落实患者安全目标：查对识别患者身份；手术核查；规范手卫生；安全用药；有效管理“危急值”；妥善处理及报告医疗安全（不良）事件；实施预防患者跌倒、坠床措施。
11、科主任应不断提高医疗纠纷的防范意识，科室护士长应协助科主任引导科室医护人员充分认识防范医疗纠纷对社会、对医院以及医护人员个人安全的重要性。一旦科室发生医疗纠纷，科主任应首先积极协调处理，把事件平息在科室层面，需要医院协助时报告医务科或医院总值班；科室处理有困难时应向院领导汇报，由医院出面解决，科主任要与医院步调一致，积极参与处理过程。医疗纠纷平息后，科主任应组织全科人员认真讨论，从中充分吸取经验教训，避免再次发生。除当事医护人员应该承担的责任外，科室领导要承担连带责任。科室有两位科主任或两位护士长者，节假日必须保持一位科主任、一位护士长在岗，加强节假日安全管理工作。
12、做好科室安全管理，教育病人及家属防范自己的财物失窃、患儿被盗等情况发生，防范患者自杀倾向、防范坠床或摔倒，做好患者自行离院管理。做好水电、医院物品及设备管理，防止火灾、水淹造成医院的经济损失。
13、科主任、护士长应密切配合，团结协作，做好科室医疗、行政管理工作。协调、化解同志之间矛盾，和谐科室工作环境。
14、科主任、护士长必须保持24小时手机通讯畅通。正常工作日不饮酒。
15、医技、医疗辅助科室科主任参照执行。
二、门诊首诊医师职责
1、患者必须持门诊挂号票及门诊病历就诊，首诊医师须规范登记门诊日志。不得推诿病人。
2、门诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、门诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。规范书写门诊处方，抗菌药物使用率不能超过20%。门诊病历、检查检验申请单、处方书写及签名要字迹清楚，易于辨认。
3、门诊首诊医师必须正确评估每位门诊患者疾病轻重程度，采取正确的医疗处置措施；对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应通知门诊导医陪同检查。
4、门诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任并回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果以及住院科室方位，签署必要的医疗知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。门诊首诊医师要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。
5、对于需要复诊的患者，应向患者交代复诊时间、注意事项并在门诊病历中记录。
6、门诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。诊断暂时不能确定时，收住至主要主诉及临床表现的相关科室。住院患者必须携带记录完整的门诊病历、辅助检查结果、住院证等医学资料前往住院科室，门诊首诊医师必须登记患者住院去向。所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家属拒绝住院时，应让患者或家属在门诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并签名。诊断为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。
7、确实需要留观的患者，应转科至急诊科，由急诊科当班医师根据病情处理，开具医嘱，观察病情，由急诊科护士执行。为了落实相关医学责任，急诊科有权拒绝执行非急诊科医师临时医嘱。需要皮试、肌肉注射的患者，门诊医师应在门诊病历中书写医嘱，由急诊护士执行；无门诊病历或无医嘱时，急诊护士拒绝执行。
8、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病或伴有并发症的患者，首诊医师应填写门诊病历、做好相关检查后，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，再确定诊疗方案。
9、急、危症患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位、准备急救器械及药品。指定门诊导医陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接。
10、患者病情复杂或危重，因本院医疗条件所限确需转院时，门诊首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院，转院前、包括患者或家属要求转院者必须按规定履行《转院或自动出院风险知情同意书》签字手续。患者转院须报告医务科，由院方确定转院目标医院。
11、、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项告知和医患沟通，需要时按要求认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。
12、制度与执行力：门诊医师应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理门诊人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。
13、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、处理、观察、记录。
14、如遇门诊患者突发危象，首诊医师必须就地抢救，同时通知科主任与急诊科参与抢救，创造条件将患者搬至急诊科；通知医务科或总值班人员；邀请有关科室医师会诊、协同抢救；首诊医师应完善门诊病历及本科室抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，急诊科医师进一步完善相关抢救处理记录。
15、准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。
三、急诊首诊医师职责
1、科主任是急诊科医疗质量安全与服务管理第一责任人。
2、患者必须持急诊挂号票及门诊病历在急诊科就诊，急诊首诊医师须规范登记急诊日志。不得推诿病人。
3、急诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、急诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。
4、急诊首诊医师必须在第一时间对每位急诊患者疾病轻重程度作出正确评估，制定相应的救治方案。对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应由急诊护士陪同检查，必要时电话通知相关医技科室床头检查。对于经评估检查过程可能存在一定医学风险的患者，应签署《辅助检查及转科途中风险知情同意书》。
5、急诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果，告知患者或家属本次疾病的诊断和将要采取的治疗措施。签署必要的医疗知情同意书：如患者需要签署其它知情同意书时，应首先签署《患者授权委托书》；需要输血抢救患者应签署《输血治疗知情同意书》；经告知患者或家属不同意部分检查或治疗时，应签署《拒绝或放弃医学检查知情同意书》或《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》，紧急情况下有创检查或治疗（如胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。急诊医护人员要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。医院、科室和本人无过错而遭患者或家属过激行为时应保持情绪克制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。
6、急诊首诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。需要分流住院的患者，除急诊抢救外，急诊静脉用药不能超过1组，等待检查结果期间液体量不够时，可再续开1组，杜绝带药住院、跨科用药而致医疗责任不清。患者应携带记录完整的急诊病历包括检查报告单、住院证、治疗医嘱等资料住院。
7、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病或伴有并发症的患者，一般分流至主要主诉或临床表现的相关科室。确实存在分流困难时，急诊首诊医师应填写急诊病历、做好相关检查，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，开具会诊申请单，会诊医师必须填写会诊意见，再确定诊疗方案。
8、急诊科分流患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位，必要时准备急救器械及药品。对病情危重不宜搬动的患者，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房；对必须立即进行手术的患者应及时送入手术室施行手术。建立患者分流住院档案，安排急诊护士陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接、签名。分流目标科室收住该患者有困难时，应报告医务科或总值班协调。所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家属拒绝住院时，应让患者或家属在急诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并签名。诊断为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。
9、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项告知和医患沟通，按要求逐份认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。
10、如患者病情复杂或危重，因本院条件所限确需转院时，首诊医师应经科主任同意，必要时提请院内会诊，再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院；转院前、包括家属强求转院者必须按规定履行《转院或自动出院风险知情同意书》签字手续。患者转院须报告医务科或医院总值班，由院方确定转院目标医院。
11、制度与执行力：急诊科应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。
12、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、报告、处理、观察、记录。
13、医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。
14、遇到突发公共卫生事件、大型车祸、群死群伤、大面积食物中毒、院内非住院患者突发疾病危象等需要急救时，班内常态报告：急诊首诊医生→急诊科主任→医务科→业务副院长→院长→县卫生局（必要时）；班外非常态报告：急诊首诊医生→急诊科主任→医院总值班→医务科（必要时）→业务副院长（必要时）→院长（必要时）→县卫生局（必要时）。班内由医务科、班外由总值班尽快调集急诊、医疗、护理、药剂、医技、麻醉、后勤、保卫人员，由主管领导或带班领导主持成立抢救领导小组，根据需要调配急救设备、药品、物资及车辆，做好急诊抢救协调工作。必要时由主管院长启动应急预案，并向上级有关部门汇报。急诊首诊医师应根据抢救领导小组的会诊意见及确定的诊疗方案，开具必要的检查单、开出医嘱、书写病历，通知病危，观察病情变化并随时向抢救领导小组报告，监督护士医嘱执行情况、书写病程记录、完善抢救记录等。需要更改诊疗方案时，要征得抢救领导小组同意。急诊首诊医师或科主任应与家属及时沟通并签署相关知情同意书。对于群死群伤事件，急诊科应指定专人详细登记并核对病人姓名、年龄、性别、家庭住址、病情诊断、分流去向等信息。
抢救过程中应劝阻家属离开抢救场所。
15、非办公时间就医的儿科平诊，直接分流至儿科病房由儿科值班医师处置；儿科急诊应询问病史、全面查体，作出初步诊断，需要急诊抢救时应就地抢救，并请儿科值班医师会诊及协助；患儿涉及其它专业疾病时，应及时联系相应科室值班医师会诊并正确分流。妇产科急诊或平诊患者，急诊首诊医师应询问病史、全面查体、开具相应的检查申请单，书写门诊病历。完整收集资料后，诊断为妇产科疾病时，应先与住院科室联系，并由急诊护士护送至病房；诊断为非妇产科疾病时，收住至疾病相应科室；诊断不能确定时，应请相关科室值班医师会诊后，再确定住院科室。除急诊抢救外，在急诊就医的儿科、妇产科患者，急诊首诊医师不得开具治疗医嘱。
16、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检查的患者，由急诊首诊医师联系会诊人员，患者必须在急诊科等候，会诊人员到达后，由会诊人员带领患者前往本科检查或治疗，严禁告知患者夜间在相关科室门外等候。
17、由于急诊科条件限制，原则上不留观病人，应根据患者病情需要做适宜分流或按照协议转院至乡镇医院诊治。确需临时观察治疗的患者，由急诊科医师开具医嘱，书写医疗文件记录，由急诊科护士执行。严禁执行院外或本院非急诊科医生医嘱。
18、遇到急诊就医而无家属、紧急抢救而无陪人、无法履行医疗知情同意签字、无力支付医疗费用的患者，应报告科主任，再向医务科或总值班汇报，院领导口头同意或安排履行签字手续后给予常规检查、取药、治疗，同时首诊医师应积极联系取得患者身份证明、家庭住址、家属电话号码等。妥善保管患者所欠医疗费用发票或清单。
19、急诊科所有医护人员必须熟练掌握急救设备操作流程、参数设置正确、连线清整、安装快速，定期检查并保持急救设备完好使用。
20、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项核心制度落实、急诊日常工作程序培训与执行等）、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考核成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。
四、院前急救工作制度
1、严格执行执业资格、岗位准入以及培训、考核制度，遵守国家相关法律、行政法规、规章和行业技术规范。救护车驾驶员和辅助急救人员上岗前必须经过相关技能培训。班内不饮酒。
2、院前急救医务人员认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急
救器材（氧气瓶、心电图机等设备），保证完好使用率率100%。院前急救应建立车辆维修保养制度，保证救护车运行状态和车容车貌良好。救护车辆不得用作其它用途。
3、院前急救应建立急救通讯设备管理制度，保持急救通讯畅通。值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。
4、出诊执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病
人，动作迅速，处理果断。
5、根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送医院。若病情允许应
尽快将病员护送回医院进行抢救。
6、出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应常规进行心电图检查证实心跳停止。详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属和在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。
7、急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确
实危急，须经科室同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行
驶时，应及时向科室汇报，请求另派急救医护人员和救护车辆。
8、转送过程中，出诊人员应密切观察生命体征变化,如遇危急情况时，按照急救原则可送往就近医院抢救。
9、详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。病人移交后应及时作好补充抢救药品、更换必要物品等工作。
10、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、
火灾等），科主任应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告
医务科或总值班，通知医院做好接诊准备或要求现场增援；并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。
11、急救医护人员应严格按照医德标准，做到热心、耐心、周到、任劳任怨、不怕苦、不怕累，准确、有效、合理地处置，最大限度减少差错，避免医疗纠纷。
12、准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。
五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责
1、交接班：值班医师应随时到岗到位，接班后应巡视病房，了解全科住院患者病情，尤其是对重危患者随时观察病情变化并处理；遇到病情处理困难、科室管理特殊情况等，应随时请示科主任。认真书写值班记录，在科室交班会议书面交班，危重或特殊情况患者应与接班医师床头交接并签字。值班医师夜间处理患者病情变化应在病程中详细记录，并在交班会议上向主管医师告知。主管医师下班前，应向值班医师告知自己主管病人未完成的检查或治疗、病情变化及注意事项。
2、认真执行三级查房制度：科主任查房、主治医师查房应及时、准确记录。主管医师每日必须至少查房两次，患者病情有变化时应随时查看并处理。住院医师、未取得执业医师证书的转科医师、进修实习医师实行24小时住院负责制。
科主任、副主任医师查房每周至少二次，重点解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
主治医生查房每日至少一次，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
3、规范医学等级制度：利用医院HIS的电子病历、电子医嘱系统，设置三级医师权限。上级医师查房、会诊提出的诊断或治疗意见，主管医师应严格执行，有不同观点或认识时可以通过探讨或查阅资料解决。上级医师有权修改下级医师病历或更改医嘱。
4、住院首诊医师接收病人住院，第一时间必须完成以下工作：
①、住院首诊医师接诊住院患者，必须仔细阅读门诊病历，相关辅助检查结果，并将门诊病历保存在住院病历中。
②、详细询问病史、全面系统查体、阅读既往检查资料，收集疾病信息，做出初步诊断；正确评估患者疾病轻重程度，病情危重或有特殊情况应报告上级医师或科主任。
③、根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。重危和病情特殊患者、经病情评估在检查过程存在一定医学风险的患者首诊医师应签署《辅助检查及转科途中风险知情同意书》，住院首诊医师应全程陪同检查。
④、向患者或家属逐项交代疾病初步诊断、诊疗方案、住院注意事项；最大限度保障患者知情权、决定权、隐私权；做好患者入院宣教。
⑤、登记患者基本信息资料及合疗信息确认。
⑥、指导患者及家属签署《患者授权委托书》。
⑦、取得自费药品、材料、医用耗材患者或家属确认并签字。
⑧、开具电子治疗医嘱。抗菌药物使用率不能超过60%，使用强度不超过40DDD，预防性抗菌药物使用率不超过30%。
住院首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果，告知患者或家属本次疾病的诊断和将要采取的治疗措施。根据需要签署各种必要的《医疗知情同意书》：如需要输血抢救患者应签署《输血治疗知情同意书》；经告知患者或家属不同意部分检查或治疗时，应签署《拒绝或放弃医学检查知情同意书》或《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》；有创检查或治疗（如胃镜检查、肠镜检查、胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书。病房医师应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。医院、科室和本人无过错而遭患者或家属过激行为时应保持情绪克制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。
6、患者入院8小时内完成首次病程记录，24小时完成住院病历，及时打印纸质病历保存于病历夹中。随着电子病历系统启用，超过完成时限后自己将不能书写这位患者的医疗文件，需要网管开通你的权限，才能继续，但系统会记录你本人违规操作一次，作为考核指标。医生工作站中病程记录有续打功能，每完成一次病程记录，半页也必须随时打印出来，下次记录再接着续打。
7、电子医嘱目前没有续打功能，所有长期医嘱和临时医嘱在电子医嘱上完成，患者出院时，打印所有医嘱以完善病历资料。住院首诊医师应随时检查护士医嘱执行情况。
8、患者入院48小时内完成各项住院常规检查检验，收集报告结果并在病历中粘贴整齐。科室内空腹血糖、心电图检查报告单应与医技科室报告单同样项目齐全、结果准确、字迹清楚，易于辨认，签全名。
9、手术分级和围手术期管理：严格手术指征、适应症和手术时机选择。依照《乾县人民医院手术分类标准及管理目录》，严格手术医师等级制度。围手术期流程规范、术前讨论（诊断依据、手术适应症、术式选择、麻醉方式、预防性抗生素应用规定等）、手术方案确立、术者确定、术前准备规范、接送手术病人规范及查对患者身份、大型手术报批、术前小结、术中查对、手术与输血知情同意（内容、谈话实施人、内容变更确认人）、术中紧急意外情况处理（报告与处理程序、人员紧急替代制度、术式临时改变决定程序、病人或家属紧急告知执行人等）、术后管理（病房接受术后病人程序、术后医嘱、术后观察与护理常规、各种记录文书审核等）。
10、病情变化观察：首诊医师应严密观察患者病情变化、治疗反应等。接到护士、家属报告或巡视病房发现患者病情发生变化，首诊医师应详细询问病情变化过程及原因，全面体格检查，准确判断病情变化结果，及时、积极处理并做好分析、记录。
11、医疗报告制度：遇到疑难、重危、突发病情变化、治疗效果不良、药物反应、手术禁忌、家属特殊要求、医疗差错等医疗情况时，应立即报告上级医师或科主任，取得处理意见，必要时全科会诊或讨论，或由科主任提请，医务科组织全院会诊。住院首诊医师应按时上报传染病卡片。
12、会诊制度：凡遇到疑难病例或跨学科疾病诊疗有困难时，应及时申请会诊。
科间会诊：由首诊医师提出，经上级医师同意并签字后，填写会诊邀请单。应邀医师应安排时间在邀请当天完成，并认真书写会诊意见。如需专科会诊的病人，可到专科诊查。
急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到，会诊完毕填写会诊意见。
科内会诊：由首诊医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，整理记录保存于病历中。
院内会诊：由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，申请科科主任主持，医务科参与。
13、遇到院内住院病人重危抢救、跨科急会诊或危重病人需要讨论时，首诊医师应向科主任报告，由科主任班内报告医务科、班外报告总值班，由医务科或总值班向主管领导或带班领导汇报，召集相关科室科主任或值班医师、协调护理、医技、麻醉、保卫等人员，必要时成立抢救领导小组。住院首诊医师应根据会诊意见或抢救领导小组确定的诊疗方案，开具必要的辅助检查单、开出医嘱、通知病危、观察病情变化并随时向抢救领导小组报告、监督护士医嘱执行情况、记录会诊或危重病人讨论结果、书写病程记录、完善抢救记录等。需要更改诊疗方案时，要征得科主任或抢救领导小组同意。当班首诊医师或科主任应与家属及时沟通并签署相关知情同意书。
抢救过程中应劝阻家属离开抢救场所。
14、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检查的患者，由值班医师电话联系会诊或检查人员，患者必须在住院科室等候，会诊人员到达后，由会诊人员决定检查或治疗地点，严禁告知患者夜间在相关门诊科室门外等候。
15、诊疗连贯性服务：医师休假或外出需要移交病人时，首诊医师应在病程记录中书写交班小结，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、注意事项等，接班医师签字确认。
住院患者由于诊疗需要，经会诊需要转科的病人，首诊医师或上级医师应向病人或家属说明转科治疗的目的和意义，取得病人和家属的同意。首诊医师开出病人转科医嘱，病情危重时应签署《辅助检查及转科途中风险知情同意书》；完善本科住院病历资料，并由首诊医师书写转科记录，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、转科理由、注意事项等提交给转入科室首诊医师，并保留在转入科病历中；转出科首诊医师应与转入科接诊医师书面交接并签字确认。由于合疗报销程序限制，转出科办理出院手续，转入科重新办理入院手续。病人转入科室后，由转入科全权负责患者一切诊疗事宜，妇产科新生儿转入儿科同样适应此规定。
由于医院诊疗条件限制或病情危重，经首诊医师或科主任提出，首诊医师或上级医师应向病人或家属说明转院治疗的目的和意义，取得病人和家属同意，上报医务科或医院总值班或主管院长后，由医院联系确定转入目标医院。首诊医师书写转科记录，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、转院理由、注意事项等提交给转入医院接诊医师，签署《转院或自动出院风险知情同意书》。转院必须严格掌握指征，转送途中如有加重病情导致生命危险者，应暂留院抢救，待病情稳定后转院。重症病人转院，所属科室应派医护人员护送，转送过程中密切观察病人的病情变化，随时随地进行抢救。医护人员与接转医院有关医务人员做好交接手续并签字。各种原因患者或家属主动要求转院者，由患者、家属或单位自行联系转院事宜，按自动出院处理，但要提供转院记录。
16、制度与执行力：科室应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。
17、临床路径：按照医务科统筹安排的各科、各专业临床路径名称目录，按照临床路径要求全部入组。1）经治医师完成患者的接诊工作，经科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。6）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；7）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。
18、危急值管理：按照危急值管理制度，接收危急值报告后应按规定登记、报告、处理、观察、记录。
19、医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。
20、办理出院：患者经治疗后病情痊愈或明显好转，经上级医师同意，可以办理出院手续。出院患者由首诊医师出院当日完善电子病历资料，核对医嘱中各种辅助检查收费项目与粘贴在病例中的报告单相符，方便患者报销合疗（核对不准确造成的县合疗经办中心罚款由医师本人负责）；书写出院小结，给予出院指导：告知患者出院继续治疗方案、康复训练意见、营养指导、复查时间、注意事项等，并将出院小结副本填写在门诊病历上或打印出院小结粘贴于门诊病历交予患者保存，复诊携带。
办理出院3日内，完整打印出院纸质病历包括：病历首页、出院小结、完整病历、病程记录、各种知情同意书、会诊记录等其它医疗文件记录、检验检查报告单、医嘱等；履行质控医师、质控护士及上级医师签字后，上交病案室存档及合疗科备查。
患者出院5个工作日内，由首诊医师电话随访，并记录随访结果。
21、麻醉科医疗质量安全管理：
①、麻醉医疗文件质量管理制度：规范书写麻醉前访视记录，麻醉记录、术后麻醉访视记录，各种麻醉记录文书由科主任审核。
②、围麻醉期管理：有围麻醉（手术）期管理的流程规范或制度、麻醉方案讨论记录、麻醉方案的确立程序、麻醉实施者的确定程序、麻醉病人准备规范或制度、接送手术病人的规范或查对制度、 特殊病人与大型手术的麻醉报批制度、麻醉并发症及死亡病例讨论等。
③、患者或家属对麻醉知情及选择：病人知情同意书内容确定、实施病人知情同意谈话的权限、 病人对知情同意书内容要求变更时或不同意麻醉方案时的决定权限等。
④、术中麻醉紧急意外情况处置：紧急报告与处理的程序或制度、麻醉方式临时改变程序或制度、病人（或家属）的紧急知情同意告知权限、
术中临时输血规范与规定等。
⑤、术后麻醉管理：术毕病人移交病房的程序、对常规麻醉后护理观察常规、病人麻醉后突发情况知情同意谈话与签署同意书的实施程序等。
⑥、麻醉复苏室：麻醉复苏室管理制度与流程、麻醉复苏室记录、麻醉复苏室由专人管理、有质量评价的制度等。
22、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项核心制度落实、科内日常工作程序培训与执行等）、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考核成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。
六、临床护理单元日常工作程序
1、护士长是科室护理质量安全与服务管理第一责任人。
2、值班与交接班：病房护士实行三班轮流值班。交班前，值班护士应再次检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员。值班护士书写交班记录，内容包括：病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况。接班护士应全面了解全科病员动态，然后由护士长或主管护士陪同交接班护士重点巡视重危病员作床前交班，查看生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况；科室医疗用品及耗材现场交接并登记。
3、入院宣教及健康教育：介绍医院、病房环境；自我介绍及主管医师介绍；住院相关规定和制度介绍；合疗、医保相关政策；住院须知、患者权利与义务；患者本次住院诊断、诱因、症状、好转与加重的表现、主要护理措施、药物知识、饮食注意事项；医疗护理知识、康复保健指导等。
4、执行分级护理：医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。
①、特级护理要求：
a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。
b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。
c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。
e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
g.由监护护士或特护人员专人护理。
②、一级护理要求：
a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。
c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。
e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
f. 每三十分钟巡视一次
③、二级护理要求：
a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；
b.协助、督促、指导患者进行生活护理。
c.按要求做好一般护理记录单的书写。
d.每一至两小时巡视一次。
④、三级护理要求：
a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；
b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；
c.进行健康教育及康复指导。
5、护理服务的规范与实施：制定病人护理计划与实施及效果评价、完成病人入院状况评估、危重及重大手术和特殊病人6小时内制定合理的护理计划、实施以病人为中心的整体护理、责任护理、重点专科相适应的护理常规及护理技术、围手术期术前术后护理、病人实行制动或约束规范程序和安全防范措施、入院出院连续性护理服务方法、临终病人和家属人文关怀服务规范、病人用药指导等。临床护理体现人性化服务，提供与病人病情和生活能力相适应的护理措施和服务。病房护士应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。
6、病房消毒隔离制度：医护人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子、口罩。治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床。每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中。诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。转科、出院、死亡患者病房要进行终末消毒。医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志。
7、护理文件书写质量管理：护理文件书写应当客观、真实、准确、及
时、完整；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。护理文件包括：体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、医嘱单、交班报告等。
8、落实病人安全目标：严格执行查对制度，准确识别病人身份。完善
关键流程（急诊科、病住院房、手术室、ICU室、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科病人交接登记制度。严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手术安全核查制度，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。规范药物管理，提高用药安全性。防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人褥疮的发生。认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。
9、严格执行护理查对制度：
①、医嘱查对制度：处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问，必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。护士长每周总查对医嘱一次。
②、服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液前必须严格进行三查七对：
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。摆药后必须经第二人核对方可执行。
对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
③、输血查对制度：根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。输血单应该保留在病历中。
④、手术患者查对制度：术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
10、病房管理要求：
①、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
②、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
③、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
④、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
⑤、各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。
⑥、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
⑦、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
⑧、病房走廊清洁，无多余物品。
⑨、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
⑩、垃圾筒及时清理，无溢出。
11、制度与执行力：科室应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。
12、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、报告、观察、记录。
13、医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。
14、学习与培训：法律法规学习及素质教育、各级护理人员职责及制度教育、继续教育（护士继续教育计划、继续教育课程设置、课程内容、学历教育、继续教育经费管理、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、外出学习计划、专科护士培养等）、上岗前培训、质量安全管理教育、《护理常规》和《护理操作规范》培训、理论及技术操作考核、基础护理、基本理论知识与基本技能操作、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考核成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。
七、医技科室医疗质量安全与服务管理
1、医技科室科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。要有计划的对科室人员进行专业技能及相关知识培训和考核，组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，配合临床积极开展新业务。督促科室人员准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。
2、对患者基本信息资料填写不完整，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单未填写患者病史及查体信息和相关检查结果，医技科室有权退回重开。
3、严格检验、检查报告授权制度和审签、发放双签名制度（急诊报告除外）。
4、认真核对患者姓名、年龄、性别、临床诊断、病史资料、检查日期等基本信息，填写检验、检查登记和结果报告单。检验、检查结果有疑问时，应重复检验或检查，并与临床科室联系。签发报告单应项目齐全、结果准确、字迹易于辨认，签全名。
5、保护病人隐私与安全：
①、对检验HIV阳性患者身份保密的责任。
②、放射科应有病人的放射防护宣教与措施、在醒目位置张贴提示辐射防护标识、对身体敏感重点（胎儿、性腺、甲状腺、眼）部位的放射防护规范、有向病人告知接受放射线检查有可能对身体健康影响的责任、对接受需要暴露人体部位的检查时有事前告知同意的责任、对接受需要暴露人体部位的检查的女性病人应有女性员工或家属在场的责任、心脏起搏器在接受MRI检查时应有可能发生意外的告知责任。
③、B超检查对接受需要暴露人体部位的检查时有事前告知与征得同意的责任、对接受需要暴露人体部位检查的女性病人应有女性员工或家属在场的责任、接受心脏负荷运动试验检查时有可能发生心脏意外的告知责任。B超检查病人的非医疗技术方面服务：对孕产前的超声检查应设置在单独专用诊室内，对孕妇（3月内）如病情需要再次接受超声检查有可能对胎儿健康发育造成影响的告知责任。
6、遵守设备操作手册或规定，建立设备维护与修理记录、大型设备（价值50万元以上）运行成本分析和使用运行记录。
7、执行定期下临床征求意见的制度，尽可能满足临床诊疗活动需要。
8、医技科室工作人员应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。科室内不吸烟。
9、检验科:
①、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。
②、不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。
③、定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。
④、应制定检验后标本保留时间和条件，废弃物处理应按国家有关规定执行。
⑤、对临床实验室生物危害性进行评估与记录，科室布局与流程符合生物安全管理要求，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全防护设备、防触电、化学损伤的措施安全管理规章制度并组织落实。有针对意外事故处理的预案与措施。
⑥、设备操作手册或规定、设备维护与修理记录、大型设备（价值50万元以上）运行成本分析和使用运行记录。
10、放射科（CT室）：
①、各项X线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查；急诊病人随到随查并即时报告；各种特殊造影检查，应事先预约。
②、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并了解患者病情。
③、建立、完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片和特殊由医师和技术员共同确定投照部位及技术。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。
④、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。
⑤、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。
⑥、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。应全部登记、在CR存储器或光盘保存。在没有影像资料共享前，临床医师凭患者X线编号，可在放射科调阅数字影像。
⑦、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
⑧、持辐射工作人员合格证上岗，严格遵守操作规程。放射系统环境检测达标，确实做好操作人员及患者的放射防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
⑨、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。
11、B超室
①、申请单由临床医生填写，外院及无处方权医生申请单无效。
②、检查前应详细阅读申请单，了解患者病情，询问患者是否按要求
做好检查有关准备。
③、及时准确报告检验结果，疑难问题及时与临床医生联系，并共同
研究解决。
④、严格遵守机器操作规程，注意安全，爱护设备，定期维护仪器，保证诊断准确和效能。
⑤、各种检查记录应保管好，建立档案。
⑥、保持室内整洁、安静，非本室人员不得逗留，不得随意动用机器。
⑦、严禁诊断胎儿性别。
12、胃镜室
诊断性内镜质控措施
①、对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明患者一般信息、病史、查体资料、心电图和B超检查机检验结果、申请检查的目的与要求等）内镜医生有权退回重写。
②、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，杜绝发生医疗事故的隐患。
③、内镜检查“告知”：签署内镜有创诊疗知情同意书。
④、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；
⑤、术中的质控：严格操作规程，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，并对可疑病变处做活组织检查。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者应在检查报告上签字。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。
⑥、术后质控：
a、向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；
b、按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当；
c、术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
治疗性内镜质控措施
①、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。
②、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其它风险较高的内镜下介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。
③、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。
④、做好充分的术前准备
a、必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。
b、检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。
c、新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。
⑤、术中质量控制
a、明确主要手术者与助手（1～2名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。
b、严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应迅速请上级医师及科主任到场指导，并约请相关科室会诊，协助处理。
c、治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。
d、对高危人群，做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。
⑥、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者，须见到病理报告后再出院。
⑦、各种消毒记录、检测记录、患者资料登记、诊疗质控分析记录内
镜使用维护记录备查。
⑧、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的确
诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。 治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。
13、病理科：
①、活检病理标本一般保存一个月。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。
②、诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于3-4日内发出，细胞学诊断一日内发出报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。
③、院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。
④、院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。
⑤、病理医师应与临床医师密切保持联系，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。
⑥、对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。
14、输血科：
在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施。
加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》。
建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。
建立并完善输血相容性检测实验室管理。
建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。
建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。
15、药品调剂：
①、调剂专业技术人员，收到处方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。
②、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。
③、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。
④、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
⑤、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。
⑥、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。 发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。
⑦、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“不可内服”等字样。
⑧、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。
⑨、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放。
⑩、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报
药品供应情况和介绍新药。
16、医技科室临床危急值报告制度
①、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
②、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
③、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
④、护士在接获“危急值”报告电话时，应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。
⑤、 医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
⑥、各科“危急值”结果见附表。
a、检验科“危急值”的范围：
项目
下限
上限
单位
电解质
Na+
120
160
mmol/L
K+
2.5
6.5
mmol/L
TCO2
10
40
mmol/L
Ca+
1.75
3.5
mmol/L
常规生化试验
血糖
2.5
25
mmol/L
新生儿血糖
2.5
16.5
mmol/L
血淀粉酶
350
U/L
尿淀粉酶
600
U/L
磷酸肌酸同工酶MB
200
U/L
新生儿总胆红素
--
308
umol/L
凝血试验
PT
--
30
秒
APTT
--
90
秒
FIB
1.0
g/L
血细胞分析
WBC
1.0×109
30×109
/L
HGB
40
230
g/L
PLT
40×109
1000×109
/L
小便分析
尿糖和酮体同时出现阳性
法定甲类传染病
相关指标出现可疑或阳性
b、心电图“危急值”范围：
心脏停搏；急性心肌缺血；急性心肌损伤；急性心肌梗死；
致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、R on T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏
c、放射科“危急值”报告范围：
中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。
循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤
消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折
d、超声科“危急值”报告范围：
外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；怀疑宫外孕破裂出血；急性出血坏死性胰腺炎；大面积心肌坏死；心包填塞。
17、医技科室制度与执行力：各科应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。
18、医技科室医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。
八、行政、后勤、窗口科室服务公约及岗位职责
医院窗口科室服务公约（挂号、收费、药房、住院处、合疗、医保）
1、仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗，热情主动，微笑接待，语言亲切，使用规范化服务用语。了解医学常识、熟悉医院环境、知晓专家出诊动态，有问必答，耐心解答病人询问。
2、坚守岗位，严格遵守医院及科室规章制度，不在科室闲谈、嘻笑、干私活、吃零食、玩电脑游戏。
3、做好上班前准备工作，备好收费票据、门诊病历、挂号票券、备足零钱等，不拒收大面额或分币。
4、熟悉医疗收费价格政策，熟记医疗收费价格标准、药品价格等，划价、收费准确无误；收费过程唱收唱付。及时解答病人对收费的疑问，主动出具医疗收费发票或费用清单。
5、收费人员必须做到票据填写内容完整、字迹清楚、项目齐全。符合规定的退费应及时办理。
6、严格遵守财务制度，收款及时上缴财务科。
医院办公室职责
1．确立“提高医疗质量、改善服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”的服务理念，做好全院的行政、文秘、接待、党务、人事工作。
2．坚持“为临床一线服务”的的工作原则，遵守职业道德，认真履行岗位职责，认真完成领导交办的各项任务，为医院改革、发展和稳定提供有力保证和优质高效的服务。
3．加强对外联络，综合协调医院各科之间的关系及科室内部的工作关系，充分发挥桥梁作用，上情下达，了解和掌握医院的工作动态，做好调查研究工作，及时收集和反馈信息，保证医院各部门的正常运转，当好领导的参谋与助手。
4．宣传和贯彻执行党的路线、方针、政策，学习运用现代医院管理理论和行政管理、党务管理的知识，做好医院的党政工作计划、总结及草拟有关文件，并督促贯彻执行。
5．建立健全工作制度和工作规范，做好医院重大决策和重要事项落实的督查、督办工作。
6．组织、策划医院的重要活动，负责各类会议的安排，做好各类会务工作及人民群众来信来访、上级检查、参观。
7．加强医院文化建设，做好法律法规的宣传和院内外的宣传报道工作，树立医院的品牌形象。
8．做好文件的收发登记、转递传阅，立卷归档、保管利用等工作及各类档案的管理工作和医院大事的记录工作，做好保密工作。
10．做好离退休支部工作及老干部、老专家的服务工作。
11．做好外事工作和红十字会工作。
12．做好印鉴、文印、信件、外勤、通讯联络、执照校验、车辆安排、总值班安排、办公室设备维护及会议室管理等事务性工作。
人事科职责
1、人事科工作人员必须严格掌握、遵守和执行党的各项方针政策，认真学习、深刻领会有关人事工作的文件。
2、根据上级下达的人员编制和院领导的意见，与院办公室、医务科、护理部共同做好医院机构设置、定编、定员工作。负责人员的招聘、岗前培训及新增人员的安置工作。
3、根据医院总编制，结合各科室的实际情况，合理调配各科室工作人员，做到业务工作与技术水平的平衡，保证医疗和各项工作的正常进行。
4、执行干部政策，掌握干部的思想政治状况，按照德才条件和干部四化要求，向院领导提供培养、选拔、任免、调配、聘任和奖惩干部的建议。要处以公心，做到任人唯贤，知人善用，充分发挥调动干部的积极性和创造性。
5、负责办理职工调入、调出、离休、退休及临时调动等工作。
6、完善人事、工资管理制度，认真做好人事工作管理工作，加强人事政策的学习。合理调配人员，完成院领导交办的各项任务。
7、深入科室了解情况，掌握第一手材料，完成人事统计、劳动工资及上级布置的各种报表。
8、关心职工，经常了解和掌握职工的思想、疾病及家庭困难情况，协助工会等部门做好慰问及福利工作。
9、根据人事工作的方针、政策、制度和有关规定，做好人力资源的开发和管理工作，做好人才的培养和引进工作。
10、做好职工的晋升晋级、工资管理、薪酬设计、岗位聘任、岗位培训、人员调配、请假制度的执行以及办理退休、退养等人事管理工作。
11、做好职工的考核和全院的劳动纪律检查及考勤工作。
医务科职责
1．确立“提高医疗质量、改善服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”的服务理念，坚持二级综合医院的办院方针，组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
2．拟定全院的医疗业务和科研教学发展规划,依法执业，组织实施各项卫生法规，建立健全各项医疗规范和制度，检查督促临床科室医疗质量安全与服务具体执行情况。
3．采取措施，有效防范医疗事故。对医疗纠纷进行调查，组织讨论，提出处理意见，并负责具体处理。
4．经常深入各科室，了解和掌握临床情况，指导临床工作。组织重大抢救和院内外会诊。
5．做好院内医疗质量的管理、监控与评估，定期检查病史质量和各项医疗考核指标，组织和参加重要病例的讨论，不断提高医疗质量。
6．组织全院卫生技术人员的业务学习和技术考核，建立健全技术人员的技术档案，协助做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
7．做好临床各科室之间的沟通、协调工作，改进门、急诊工作。组织实施临时性院外医疗任务和对基层卫生单位的技术指导工作。
8．做好医院的社会医疗保险及医疗责任险等工作，落实各项农村合作医疗、医保政策，完成各项合疗、医保考核指标。
9．加强对院内感染控制的检测，做好院内感染控制的各项工作。
10．制定医院科研规划，组织科研的申报、实施、总结、鉴定以及成果申报工作，做好科研资料的收集工作，指导科研论文的书写。
11．制定医院人才培养规划，抓好医务人员的继续教育，安排全年外出进修计划、学习交流计划、业务培训和学术交流，组织院内业务学习。
12．做好实习生以及外来进修人员学习安排工作。检查教学质量，指导临床带教工作。
13．加强科室之间的沟通和协调，定期召开科主任会议，解决医疗、教学、科研工作中存在的问题。
护理部职责
1．确立“提高医疗质量、改善服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”的服务理念，遵守职业道德和职业纪律，“依法执业，诚信服务”，认真履行岗位职责，完成医院的各项任务。
2．制定全院的护理工作计划和质量要求，组织实施，并经常检查，按期总结汇报。
3．以现代护理观为指导，检查指导各科室落实基础护理、分级护理、责任护理、优质示范护理与辨证施护，对急、危、重患者及护理难度大的患者的特护工作，组织相关护理人员进行技术指导。定期参加护理查房。
4．认真执行各项护理规范和制度，实现护理工作的规范化、标准化管理。采取措施，防范医疗差错和事故，协助有关部门处理医疗纠纷。
5．经常深入科室，检查、督促各项护理工作的实施效果，加强对护理质量的监控，对各项护理考核指标进行评估。
6．定期组织检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室等工作，使之达到制度化、标准化、规范化。
7．经常听取病员意见，做好护理人员的服务技巧的培训，指导护理人员加强与病员沟通，根据病人的需求，不断调整护理服务模式，改进服务措施，提高病人对护理服务的满意度。
8．制定护理人员的学习培养计划和学术交流计划，组织学习护理常规和护理技术操作规程，加强对护理人员的“三基”培训和考核。开展护理科研工作，推广护理新技术。安排好实习人员的学习和工作。
9．组织实施本科、大专或中专护理教学、实习的带教任务。
10．定期行政查房，审批上报各科室提出的大型护理设备的申请计划，审查各科护理用品的申领和使用情况。
门诊部职责
1．确立“提高医疗质量、改善服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”的服务理念，做好门诊部的医疗、护理、教学、预防保健和病员服务的行政管理工作。
2．遵守职业道德和职业纪律，学习运用现代医院管理理论“依法执业，诚信服务”，认真履行岗位职责，完成医院的各项任务。
3．组织、检查门诊病员的诊治和急诊、重危、疑难病员的会诊和抢救工作及门诊病历质量，实施全面监控提高门诊医疗服务质量。
4．协调好门诊各科关系，做好门诊科室与医院各部门的沟通、协调、配合工作，督检查医务人员贯彻执行各项规章制度、医疗护理常规和技术操作规程，严防差错事故。
5．做好“门诊服务中心”的管理工作，加强与病员的沟通，及时解决病人的投诉和困难，处理好医患关系。
6．对门诊窗口部门及各科室的服务工作实施监督与管理，并向医院提出改进服务的建议；做好门诊各科室诊室的统筹安排，提高诊室的使用效率；加强门诊导医规范化服务流程，提升医院服务档次。
7．认真执行门诊各项工作制度，积极探索满足病员需求的服务模式，不断改进服务措施，改善服务态度，方便病人就医，提高社会满意度。
8．做好本院医护人员的健康教育、预防保健、消毒隔离、疫情报告等工作。
9．做好医院感染、消毒质量、卫生防疫、传染病管理以及突发公共卫生事件的监控和信息反馈工作。
10．做好职工的医疗保健工作，组织体检、掌握健康情况，并提出保健措施。做好职工医药费的管理和审核工作。
11．加强全县单位的协作与联系，做好对外体检工作的联络和实施以及健康咨询工作，建立健康档案。做好离休老干部的医疗服务。
12．加强社区医疗服务，建立家庭医疗服务网络。开展特需医疗服务，不断增设医疗服务项目，拓展医疗市场，为患者提供多样化的健康服务产品，满足不同层次的服务需求。
13．做好科室内部以及本科室与医院各部门的沟通、协调、配合工作，经常深入临床科室，征求意见，不断改进工作。
病历管理制度
1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 病案室负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3. 对病历应有适宜的编号系统（住院号），病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，
7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8. 本院医师或工作人员经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
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