第一种工作票
编号：
工作负责人（监护人）：
班组：
工作班人员： 共： 人
工作内容和工作地点（全部或部分停电线路点）：
计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时分
安全措施：
下列由工作票签发人填写
下列由工作票签发人（值班员）填写
应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号）
已拉开开关和刀闸（注明编号）
应装接地线（注明确实地点）
已装接地线（注明接地线编号和装设地点）
应设遮拦、应挂标示牌
已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）
工作地点保留带电部分和补充安全措施
工作票签发人签名：
工作许可人签名：
收到工作票时间： 年 月 日 时 分
值班负责人签名：
值班负责人签名：
开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人签名：
工作负责人签名：
工作负责人变动：原工作负责人 离去；变更 为工作负责人
变更时间：
年 月 日 时 分
工作签发人签名：
工作票延期，有限期延长到： 年 月 日 时 分
工作负责人签名：
值长或值班负责人签名：
工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束
工作负责人签名：
工作许可人签名：
接地线共 组已拆除。
值班负责人签名：
备注：
说明：本表适用于高压设备上工作需要全部停电或部分停电；高压室内的二次接线和照明线上的工作，需要将高压设备停电或做安全措施的。
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