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新版工作票模版
热力机械工作票
部门 班组 编号：
一、工作负责人（监护人）：
二、工作组成员： 共 人
三、工作对象： 工作对象名称：
四、工作地点：
工作内容：
五、计划工作时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。
六、必须采取的安全措施：
1、应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置"禁止合闸、有人工作"警告牌：
执行
复工执行
1
2
3
4
2、应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂"禁止操作、有人工作"警告牌：
执行
复工执行
1
2
3
4
3、应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：
执行
复工执行
1
2
3
4
4、应将下列截门停电（并在开关上挂"禁止合闸，有人工作"的标识牌）、加锁（并在阀门上挂"禁止操作，有人工作"的标识牌）：
执行
复工执行
1
2
3
4
5、其他安全措施：
执行
复工执行
1
2
3
4
工作票签发人： 签发时间： 年 月 日 时 分
工作票接票人： 接票时间： 年 月 日 时 分
七、运行值班人员补充安全措施：
执行
复工执行
1
2
3
4
八、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长：
九、上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。
工作许可人签名： 工作负责人签名
十、危险点（源）预控
风险类别
风险产生过程及后果
预控措施
确认
复工确认
1
2
3
4
安全交底，工作班（组）成员会签：
我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
十一、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为
担任工作负责人。
工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：
十二、工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分
值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名:
十三、工作组成员变动
增加人员
日期
离去人员
日期
工作负责人签名
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
十四、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：
十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：
允许试运工作时间
工作许可人
工作负责人
允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
1
月 日 时 分
月 日 时 分
2
月 日 时 分
月 日 时 分
3
月 日 时 分
月 日 时 分
4
月 日 时 分
十六、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名: 工作许可人签名：
十七、工作票检查
部门
检查人
存在问题及意见
处理情况
日期
十八、备注：
电气第一种工作票
部门：
编号：
工作负责人（监护人）： 班组： 机组：
工作成员：
共 共 人
工作对象：
工作对象说明：
工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉开断路器、隔离开关
确认
复工确认
1
2
3
4
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）
确认
复工确认
1
2
3
4
已按上述要求装设接地线共 组，编号（ ）；已合接地刀闸共 组。
应设遮拦、应挂标示牌及二次回路误碰等措施
确认
复工确认
1
2
3
4
工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）
补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作票接票人填写）
确认
复工确认
1
2
3
4
工作票签发人:
签发时间:
接票时间:
工作票接票人员：
工作许可人确认上述安全措施已全部执行签名：
批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分值长：
确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
危险点（源）预控：
风险类别
风险产生过程及后果
预控措施
确认
复工确认
1
2
3
4
安全交底，工作班（组）成员会签：
我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
工作负责人变更：变更时间 年 月 日 时 分
工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：
工作组成员变动：
增加人员
日期
离去人员
日期
工作负责人签名
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分
工作负责人签名: 工作许可人签名： 值长签名：
每日开工时间和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间
工作负责人
工作许可人
开工时间
工作负责人
工作许可人
月
日
时
分
月
日
时
分
设备检修试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：
检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：
允许试运时间
工作负责人
工作许可人
允许恢复工作时间
工作负责人
工作许可人
月 日 时 分
1
月 日 时 分
月 日 时 分
2
月 日 时 分
月 日 时 分
3
月 日 时 分
月 日 时 分
4
月 日 时 分
工作票终结：
1、全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
工作负责人签名: 工作许可人签名：
2、接地线共 组已拆除。接地刀闸共 组已断开。临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报值长。
部门
检查人
存在问题及意见
处理情况
日期
备注：
电气第二种工作票
部门：
编号：
工作负责人（监护人）： 班组： 机组：
工作成员：
共 共 人
工作对象：
工作对象说明：
工作任务
工作地点
工作内容
计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
安全措施
必须采取的安全措施：
执行
复工确认
1
2
工作票签发人： 签发日期： 年 月 日 时 分 秒
补充安全措施
补充工作地点保留带点部分和安全措施（由工作许可人填写）
执行
复工确认
1
2
接票时间： 年 月 日 时 分 接票人员：
批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长：
确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
危险点（源）预控：
风险类别
风险产生过程及后果
预控措施
确认
复工确认
1
2
安全交底，工作班（组）成员会签：
我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
工作负责人变更：变更时间 年 月 日 时 分
工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：
工作组成员变动：
增加人员
日期
离去人员
日期
工作负责人签名
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分
工作负责人签名: 工作许可人签名：
检修设备试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：
检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：
允许试运时间
工作负责人
工作许可人
允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
1
月 日 时 分
月 日 时 分
2
月 日 时 分
月 日 时 分
3
月 日 时 分
月 日 时 分
4
月 日 时 分
工作票终结：
1、全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
工作负责人签名: 工作许可人签名：
部门
检查人
存在问题及意见
处理情况
日期
备注：
热控设备工作票
部门： 班组 机组： 编号：
一、工作负责人（监护人）：
二、工作组成员： 共 人
三、工作对象： 工作对象名称：
四、工作地点：
工作内容：
五、计划工作时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。
六、需要退出热工保护或自动装置名称：
七、措施执行情况
1、由运行人员执行的安全措施：
执行
复工执行
1
2
3
4
2、由热控人员执行的安全措施：
执行
复工执行
1
2
3
4
3、运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）：
执行
复工执行
1
2
3
4
工作票签发人： 签发时间： 年 月 日 时 分
工作票接票人： 接票时间： 年 月 日 时 分
八、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长：
九、热工自动化安全措施执行人签名：
十、上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。
工作许可人签名： 工作负责人签名
十一、危险点（源）预控
风险类别
风险产生过程及后果
预控措施
确认
复工确认
1
2
3
4
安全交底，工作班（组）成员会签：
我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
十二、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为
担任工作负责人。
工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：
十三、工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分
值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名:
十四、工作组成员变动
增加人员
日期
离去人员
日期
工作负责人签名
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
十五、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：
十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：
允许试运工作时间
工作许可人
工作负责人
允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
1
月 日 时 分
月 日 时 分
2
月 日 时 分
月 日 时 分
3
月 日 时 分
月 日 时 分
4
月 日 时 分
十七、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名: 工作许可人签名：
十八、工作票检查
部门
检查人
存在问题及意见
处理情况
日期
十九、备注：
一级动火工作票
word/media/image2.gif
单位（部门）： 编号：
1动火工作负责人
班组
2工作班成员
动火执行人
动火执行人操作证编号：
消防监护人：
3动火地点及设备名称：
4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5动火方式：
6运行部门应采取的安全措施：
7动火部门应采取的安全措施：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
8申请动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
动火工作票签发人签名：
签发日期： 年 月 日 时 分
9审批
审核人：单位消防管理部门负责人签名：
单位安监部门负责人签名：
批准人：单位分管生产的领导或工程师签名：
批准动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
值长签名：
10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕
运行许可动火时间 年 月 日 时 分
运行许可人签名：
11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。
可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）
动火执行人签名： 消防监护人签名：
动火工作负责人签名： 动火部门负责人签名:
单位安监部门负责人签名： 单位分管生产的领导或工程师签名：
允许动火时间： 年 月 日 时 分
12动火工作结束：动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名： 消防监护人签名：
动火工作负责人签名： 运行许可人签名:
13备注：
（1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”） ：
（2）其他事项：
附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表
序号
检测人
化验项目
检测时间
检测结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
二级动火工作票
word/media/image2.gif
单位（部门）： 编号：
1动火工作负责人
班组
2工作班成员
动火执行人
动火执行人操作证编号：
消防监护人：
3动火地点及设备名称：
4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5动火方式：
6运行部门应采取的安全措施：
7动火部门应采取的安全措施：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
8申请动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
动火工作票签发人签名：
签发日期： 年 月 日 时 分
9审批
审核人：动火部门安监人员签名：
批准人：动火部门负责人或技术负责人签名：
批准动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长签名：
10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕
运行许可动火时间 年 月 日 时 分
运行许可人签名：
11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。
可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）
动火执行人签名： 消防监护人签名：
动火工作负责人签名： 动火部门安监人员签名:
允许动火时间： 年 月 日 时 分
12动火工作结束：动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名： 消防监护人签名：
动火工作负责人签名： 运行许可人签名:
13备注：
（1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”） ：
（2）其他事项：
附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表
序号
检测人
化验项目
检测时间
检测结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
铁路线路工作票
票号：
1.工作负责人
工作部门、班组
2.工作班成员
参加工作人数
3.设备(系统)名称
设备(系统)编码
4.工作地点及内容
5.计划开始时间
年 月 日 时 分
计划完成时间
年 月 日 时 分
6.工作条件：封锁线路 □ 不封锁线路 □ 停电 □ 不停电 □
7.作业区段：开~清区间 □ 厂内调车场 □
□ 线路： Km~ Km；□ 道口： Km~ Km或名称：
□ 桥涵： Km~ Km或名称：
□ 信号机号： □ 股道号码：
□ 道岔号码： □ 其 他：
8.安全措施
9.安全措施执行情况
工作票签发人：
年 月 日 时 分
工作许可人：
年 月 日 时 分
10.运行值班人员补充安全措施
11.补充安全措施执行情况
值班负责人： 年 月 日 时 分
12. 批准工作结束时间： 年 月 日 时 分
值长或值班负责人： 年 月 日 时 分
13.上述安全措施已全部执行，许可工作开始时间： 年 月 日 时 分
工作许可人： 年 月 日 时 分
工作负责人： 年 月 日 时 分
14. 工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间： 年 月 日 时 分
工作票签发人： 年 月 日 时 分
工作许可人： 年 月 日 时 分
15. 工作票延期，有效期延长到： 年 月 日 时 分
值长或批准人： 年 月 日 时 分
值班负责人： 年 月 日 时 分
工作负责人： 年 月 日 时 分
16.检修设备试运或启动，检修安全措施已撤除，工作票已交回，具备试运条件
17.检修设备试运后仍需工作，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作
序号
工作票交回时间
工作许可人
工作负责人
序号
允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
1
1
2
2
3
3
18.工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 年 月 日 时 分
工作许可人： 年 月 日 时 分
19.备注：
清河发电介入工作票
票号：
1.工作负责人
工作部门、班组
2.工作班成员
参加工作人数
3.工作内容及地点
工作内容：
工作地点：
4.计划开始时间
年 月 日 时 分
计划完成时间
年 月 日 时 分
5.注意事项
6.许可开始时间： 年 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人：
批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值班负责人：
7、完工时间： 年 月 日 时 分
工作负责人： 工作许可人：
8、备注：
工作票评价情况：
检查人签名：
安全风险控制卡
票号：
1、工作负责人
工作部门、班组
2、工作班成员
参加工作人数
3、工作地点及内容
4、安全风险及控制措施
序号
风险类别
风险产生过程及后果
预控措施
落实情况
工作负责人签名
1
1)
2
5、工作票签发人： 年 月 日 时 分
6、安全交底
本次工作的工作地点及内容、安全措施执行情况、安全注意事项等已向工作班成员交待清楚。
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
工作班成员签名：
7、工作班成员变更
增加人员姓名
时间
工作负责人签名
离去人员姓名
时间
工作负责人签名
危险点（源）预控安全交底签字附表
交底时间
作业组成员会签
工作负责人签名
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