申请开具《药械生产经营行为证明》材料清单
（行政许可专用）
1、《药械生产经营行为证明申请表（行政许可专用）》（格式附后）
注：将表内“申请人基本情况”填写完整，法定代表人签名（或加盖法人章），加盖公章。
2、《药品经营许可证》/《医疗器械经营许可证》/《医疗机构执业许可证》、《营业执照》复印件
注：正、副本择一提交，如证件项目曾有变更，则需提交副本（含变更记录页）。
3、授权委托书（格式自拟）
注：法定代表人签名（或加盖法人章），附法定代表人和被授权人身份证复印件，法定代表人的身份证复印件需法定代表人签名（或加盖法人章）；如法定代表人自行办理，则无需提交授权委托书，只提交身份证复印件。
4、申请材料应完整、清晰，使用A4纸打印或复印
5、所有的复印件上需注明“复印件与原件一致”，由企业法人或被授权人签名，注明日期，并加盖公章。
6、办理地址：江干区太平门直街29号区市场监管局101室，联系人：魏姗姗，联系电话：86526967。
7、根据市局有关行政许可的要求，连锁门店（不含总部）、单体药店在申请行政许可事项时，除申请变更法定代表人、注册地址和换证外，均无需开具无违规证明。
药品与医疗器械监督管理科
药械生产经营行为证明申请表
（行政许可专用）
申
请
人
基
本
情
况
企业名称
注册地址
法定代表人
企业负责人
许可证号
有效期
生产或经营范围
证明用途
□企业法定代表人变更 □企业负责人变更
□企业质量负责人变更 □企业名称变更
□注册或仓库地址变更 □经营范围变更
□换证（批发企业和连锁总部GSP换证除外）
联系人
联系电话
（法人签字或盖章）
（企业公章）
年 月 日
监管人员
意见
□同意 □不同意
签字：
年 月 日
药械科科长意见
□同意 □不同意
签字：
年 月 日
《开具行政许可《无违规证明》的材料(行政许可专用)》相关文档：
行政许可月工作计划(精选5篇)10-04
