1 例新生儿坏死性小肠结肠炎伴穿孔术后造口旁伤口感染裂开的护理
610065 ；2四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川省 成都 610041
【摘要】总结1例新生儿坏死性小肠结肠炎伴穿孔术后造口旁伤口感染裂开的护理经验。护理要点：针对新生儿这一特殊群体，术后采用伤口评估工具，对伤口皮肤进行早期综合评估和管理，可有效控制伤口感染和促进伤口愈合。经过精心治疗和护理，取得满意的效果。
【关键词】新生儿坏死性小肠结肠炎；造口旁伤口；感染；护理
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿重症监护室中最常见的消化道疾病。在早产儿中发病率约为1%~5%。50%的NEC患儿需要手术干预，术后死亡率在20%~50%之间，全小肠累及NEC死亡率可高达100%[1]。新生儿表皮防护功能较差，容易损伤造成感染。有报道显示，新生儿肠造口并发症的发生率从15%～43％不等，常见并发症包括局部皮肤刺激、造口脱垂以及伤口感染和伤口裂开，造口相关并发症会延长患儿住院时间，增加死亡率[2]。新生儿由于腹壁小，造口常建在伤口上，出现造口旁伤口感染甚至裂开的几率较高，从而增加伤口造口护理的难度。我科于2021年3月收治1例NEC伴穿孔术后，出现造口旁伤口感染裂开的患儿。经过对伤口皮肤的早期评估和处理，伤口愈合良好出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿男，5天8小时，双胎之小，因“NEC穿孔待诊”于 2021年 3月 14日收治入院。系G2P1，胎龄36+1周，出生体重2550g，Apgar评分均为10分，剖宫产娩出。3月 12日无诱因出现解血便，腹软，肠鸣音减弱，压之有哭闹。实验室检查结果：降钙原素（PCT）36.14ng/mL, C-反应蛋白（CRP）60.7mg/L。腹片检查结果：考虑新生儿坏死性小肠结肠炎伴门静脉积气。予禁食、补液、胃肠减压、美罗培南抗感染等治疗。小儿外科会诊考虑NEC穿孔，予以腹腔安置引流条后转入我科。入院查体：患儿反应可，腹部稍膨隆，下腹部皮肤稍红。肠鸣音减弱，生命体征正常。入院第二天，母乳培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌。入院第十天予深度水解奶喂养。入院第二十天，患儿多次开奶后出现反复呕吐黄绿色胆汁样物质伴腹胀。再次予以禁食、补液、胃肠减压。入院第二十四天，钡灌肠大肠造影结果示乙状结肠近端对比剂通困难，近端结肠未见显影，该处肠狭窄待排。入院第二十六天，全麻下行坏死结肠切除术及回肠造瘘术等。术后予有创呼吸机辅助通气，禁食、胃肠减压、输血、白蛋白输注等治疗。术后第六天停用呼吸机，予特殊奶粉5ml经口喂养。术后第八天，患儿造口旁伤口出现裂开伴腐肉。采用伤口评估三角评估管理伤口，经过精心的治疗和护理，患儿于术后第29天伤口愈合出院。
2 护理
2.1伤口评估
患儿右上腹有一椭圆形手术切口，约4.8cmx2.5cmx0.3cm，伤口内100%为黄色组织，可见少量脓性分泌物。局部压痛、有渗出液、CRP 14.1mg/L。伤口边缘发红卷边，伤口周围皮肤轻度浸渍伴肿胀。
2.2造口评估
回肠单腔造口，黏膜红润，稍水肿。造口位于手术切口左侧。
2.3全身评估
患儿病情危重，伴有贫血和低蛋白血症。特殊奶粉5ml经口喂养，饥饿感强，难以安抚。伤口疼痛，哭闹时腹压高。
3护理目标及措施
3.1护理目标
去除坏死组织，控制伤口感染，促进肉芽组织生长。清洁创面，促进创面愈合。有效管理伤口渗液，保护伤口周围皮肤。
3.2伤口处理
3.2.1伤口床准备
伤口处先用碘伏棉球消毒，无菌镊子夹取腐肉后，予温生理盐水冲洗干净。再用藻酸盐银离子敷料填充创面，平齐伤口边缘，最外层予水胶体敷料覆盖。早期干预以清创抗感染为主，采用藻酸盐银离子敷料，在溶解坏死组织控制感染的同时可有效吸收渗液，形成封闭恒温的最佳愈合环境。三天后，伤口深度变为0.5cm ，伤口内50%为黄色组织，50%为红色组织，可见少量脓性分泌物，伤口周围皮肤发红。继续清创抗感染、促进自溶性清创。改用舒创宁水凝胶+藻酸盐敷料填充创面，外层予泡沫敷料覆盖。七天后，伤口内25%为黄色组织，75%为红色组织。 未见明显分泌物，局部疼痛，CRP＜0.5mg/L。处理措施同前，保护肉芽组织，湿性愈合。十四天后，伤口大小3.9x2.0x0.1cm ，伤口内肉芽组织为 100%，未见明显分泌物，无感染表现，伤口周围皮肤变为微红。改用温生理盐水清洗伤口，局部撒造口粉，待干后予泡沫敷料覆盖，湿性愈合，保护肉芽及新生上皮组织。二十三天后，伤口基本愈合。改用温生理盐水清洗伤口后，用水胶体敷料覆盖。
3.2.2保护伤口边缘及周围皮肤
伤口边缘及周围皮肤予“三明治”法则，造口粉-皮肤保护膜交互使用。伤口周围撒上造口护肤粉，抹匀后予液体敷料均匀喷洒，待干。造口周围涂抹一圈防漏膏后再佩戴造口袋。
3.3营养支持
术前置入中心静脉置管。术后回肠造口，排泄物为液体状，排泄量大，没有规律，内含大量的消化酶。伤口位于造口旁，易受大便污染。术后回肠造口影响消化吸收功能，白蛋白偏低，机体负氮平衡必然影响切口愈合[3]。术后易发生营养不良予胃肠外营养，促进创面愈合和增加体重。术后6天，予蔼儿舒5ml经口喂养，逐渐增加至64ml，每3小时喂养一次。出院体重3880g。
3.4出院指导
出院前对患儿家属进行一对一的健康宣教和心理护理。鼓励家属学习如何观察造口和预防造口相关并发症，指导家属掌握造口护理技巧，减轻家属的心理压力，提高患儿的生存质量和预后。
4 小结
新生儿作为一个特殊群体，缺乏自主意识，皮肤薄弱，抵抗力差，术后常因为疼痛、饥饿等刺激表现出烦躁不安、哭吵，从而导致腹压增加影响伤口愈合，甚至发生伤口裂开，大大增加了感染几率。新生儿饮食特殊，回肠造口粪液量大稀薄，对皮肤腐蚀性强，并发症发生率高。而感染性的伤口往往有大量的渗液，从而影响造口袋的粘贴而导致粪液的渗漏，由此，形成一个恶性循环，是护理工作的难点[4]。专科伤口造口治疗师采用伤口评估三角早期评估和管理伤口，可有效的控制感染和渗液，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间。患儿自造口旁伤口感染裂开到出院一共23天，出院当天伤口痊愈，伤口管理效果满意。
参考文献
[1] 王鹏,钭金法.8例新生儿先天性腹裂诊治分析[J] .实用新生儿外科学，2018,40（18）：435-441.
[2] 杨童玲 ,胡晓静.单中心新生儿肠造口伤口并发症及护理的相关性研究[J] . 护士进修杂志，2019,34（8）：734-737.
[3] 陈劼,张霞,顾莺,等.新生儿回肠造口刺激性接触性皮炎合并切口感染的护理[J].中华护理杂志, 2012,47（8）：739-740.
[4] 樊慧,金鲜珍,乔莉娜,等.1例回肠造口术后伤口裂开合并造口旁肠瘘患者的护理[J].中华护理杂志, 2016,51（7）：884-886.
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